Un patient alcoolique qui continue à boire: la progression du cas

La semaine dernière (7 janvier, BMJ

2006; 332: 33), nous avons décrit le cas de M. Bond, atteint d’une maladie hépatique alcoolique et présentant une hématémèse. La clé de sa gestion initiale était la réanimation. Il était tachycardique, ce qui peut être dû en partie au sevrage alcoolique et à l’agitation, mais suggérait probablement une réponse hémodynamique à un saignement cliniquement important. Sa fréquence cardiaque a été notablement augmentée étant donné qu’il prenait β bloqueurs.M. Bond a été stabilisé dans le service des urgences avec une réanimation liquidienne agressive à travers de grandes canules. Le sang a été croisé, et il a reçu de la vitamine K intraveineuse et de l’acide tranexamique pour corriger ses anomalies de coagulation. Après la réanimation, M. Bond a eu une gastroscopie pour établir la cause de son saignement. Une seule varice oesophagienne était visible qui était continue avec une varice gastrique (figue). La varice saignait. Notre traitement endoscopique préféré aurait été la ligature des bandes, mais cela a été difficile en raison de la position de la varice. Nous avons donc injecté la varix avec de l’éthanolamine, qui contrôlait partiellement le saignement. Image 1 Image endoscopique de la varice oesophagienne hémorragique de M. Bond Nous avons inséré un tube de Sengstaken-Blakemore pour la tamponnade des varices. Comme M. Bond présentait un risque élevé d’aspiration, nous pensions qu’il avait besoin d’une intubation endotrachéale pour protéger ses voies respiratoires. L’unité de thérapie intensive était réticente à accepter M. Bond en raison de sa consommation d’alcool persistante, mais a finalement accepté. M. Bond a reçu un tube endotrachéal et a été transféré à l’unité de traitement intensif. On lui a administré par voie intraveineuse de la terlipressine, de l’oméprazole, du céfuroxime et du métronidazole par voie intraveineuse et une transfusion sanguine en raison d’une baisse de la concentration en hémoglobine (tableau). Tableau 1: Investigations de sang et unités de sang transfusées saignement actif, et le lendemain matin, le tube endotrachéal et le tube de Sengstaken-Blakemore ont été retirés. Il a été transféré au service de gastro-entérologie. Plus tard dans la journée, il a développé de la fièvre et la radiographie thoracique a montré des signes de consolidation dans le champ pulmonaire droit, probablement secondaire à l’aspiration. Les antibiotiques intraveineux ont donc été poursuivis. La terlipressine, l’acide tranexamique et la vitamine K ont tous été arrêtés après 72 heures, car il ne présentait plus de saignements gastro-intestinaux. Le propranolol a été redémarré comme prophylaxie contre d’autres saignements. Le quatrième jour, M. Bond s’est libéré de l’hôpital, malgré de solides conseils contre ce déménagement. L’équipe médicale a décidé qu’il avait la capacité mentale de prendre une décision éclairée, et il était conscient qu’il courait un risque élevé de saignement et de mort supplémentaires.Questions Comment traiteriez-vous un éventuel saignement gastro-intestinal? Quelles mesures peuvent être utilisées pour tenter de l’aider à rester abstinent de l’alcool? Si la société offre un accès quasi illimité à l’alcool, est-il raisonnable de limiter les soins médicaux aux patients qui en abusent?

S’il vous plaît répondez par bmj.com, en se souvenant que M. Bond est un vrai patient et que lui et ses soignants liront votre réponse