Un examen systématique des définitions, des déterminants et des résultats cliniques de la désescalade des antimicrobiens dans les unités de soins intensifs

La désescalade des antimicrobiens est une stratégie pour réduire le spectre des antimicrobiens et vise à prévenir l’émergence de la résistance bactérienne. Nous présentons une revue systématique décrivant les définitions, les déterminants et les résultats associés aux EAD. Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés et des études de cohortes dapoxetinefr.com. Dans la définition de l’EADA, elle était plus fréquente chez les patients ayant un traitement antimicrobien à large spectre et / ou approprié P = à, lorsque plus d’agents étaient utilisés P =, et en l’absence de pathogènes multirésistants P & lt; Lorsque les scores de gravité étudiés, inférieurs ou améliorés étaient systématiquement associés à ADE P = to & lt; L’effet combiné de l’EAD sur la mortalité est le risque relatif protecteur; % intervalle de confiance, – Parce que les déterminants de l’ADE sont des marqueurs de l’amélioration clinique et / ou du risque d’échec thérapeutique, cet effet sur la mortalité ne peut être retenu comme preuve. Aucune étude n’a été conçue pour étudier l’effet de l’ADE sur la résistance aux antimicrobiens

désescalade, intendance, rationalisation, résistanceVoir les commentaires éditoriaux de Kollef et Micek sur les pages «Désamorçage des antimicrobiens L’EIM du traitement antimicrobien est une stratégie proposée pour permettre l’utilisation rationnelle de la thérapie antimicrobienne à large spectre comme traitement empirique des infections et Minimiser l’exposition globale à ces agents à large spectre La nécessité d’une thérapie antimicrobienne rapide et efficace pour les patients avec des infections connues ou soupçonnées est largement acceptée Ce principe conduit à l’utilisation d’un traitement antimicrobien à très large spectre pour augmenter la probabilité que tous les pathogènes potentiels sont traités de manière adéquate Cependant, l’inconvénient potentiel est la sélection d’organismes MDR multirésistants. L’ADADE est largement recommandé dans la prise en charge du traitement antimicrobien chez les patients des unités de soins intensifs . Les directives de la campagne Sepsis Survie décrivent et recommandent le processus de sélection du traitement antimicrobien comme début des antimicrobiens dans t La première heure, un traitement antimicrobien assez large pour couvrir tous les pathogènes probables, et une réévaluation quotidienne de la récente revue Cochrane de l’ADEA n’a trouvé aucune preuve directe suffisante pour savoir si l’ADE des agents antimicrobiens est efficace et sans danger pour les sepsis sévères. ou choc septique « Dans ce contexte, nous avons systématiquement recherché des données probantes appuyant l’EAD dans les USI. Nos objectifs étaient d’examiner et d’analyser les définitions utilisées pour l’EAD, les déterminants et les facteurs associés aux EIM, les effets l’impact de la stratégie sur l’utilisation des antimicrobiens, la résistance bactérienne et les coûts

Méthodes

Les méthodes d’analyse et les critères d’inclusion ont été précisés à l’avance et enregistrés auprès de PROSPERO CRD; enregistré en décembre

Stratégie de recherche

Une recherche sur MEDLINE -, EMBASE toutes les années et la bibliothèque Cochrane a été menée pour identifier les publications appropriées en utilisant les termes de recherche suivants: antibiotiques OU antimicrobiens OU antibactériens ET désescalade OU désescalade OU rétrécissement OU abaissement OU réduction ou rationalisation ET USI OU soins intensifs OU soins intensifs OU choc septique OU septicémie sévère OU sepsis Les recherches ont été limitées aux études entièrement publiées en anglais. Les extrants résultants ont été combinés, excluant les résultats en double. Les résumés ont été analysés pour leur pertinence et le texte intégral a été récupéré pour tous études Les bibliographies et les listes de références ont été revues pour identifier d’autres études pertinentes. Les résumés des conférences, congrès et réunions scientifiques n’étaient pas inclus. Une alerte MEDLINE a été créée pour rester informé des nouvelles études publiées avec la même chaîne de recherche.

Critères d’inclusion du contenu de l’étude

Les critères d’inclusion suivants ont été utilisés pour évaluer les études récupérées: ADE de traitement antimicrobien, un milieu de soins intensifs et l’application de toute intervention ou la fourniture de données épidémiologiques substantielles pour juger les effets ou déterminants des études ADE qui ne comprenaient pas d’agents antibactériens ne sont pas Les études qui ont rapporté l’EQM des antimicrobiens dans le cadre des résultats, mais qui n’ont pas fourni d’informations spécifiques sur les raisons, les modalités ou les effets de ces EIM, ont également été exclues de l’examen.

Critères d’inclusion de qualité

Chaque étude a été évaluée indépendamment par les évaluateurs AT et MOC à l’aide de spécifications d’inclusion de qualité tirées du groupe d’examen EPOC Cochrane Nous avons inclus des études incontrôlées avant-après, cas-témoins et de cohorte si elles répondaient aux critères. La qualité des études incluses a été évaluée à l’aide de l’outil Cochrane Risk of Bias pour les essais comparatifs randomisés et randomisés. ], et une version modifiée fournie dans le Supplément de l’échelle de Newcastle-Ottawa pour les études cas-témoins et cohortes L’échelle a été modifiée pour correspondre aux particularités de cette revue après des discussions pour arriver à un accord entre les chercheurs AT, MOC, JGM , JS, et JRZ Il a inclus des domaines avec des questions, pour un maximum de points

Analyse de données et méthodes statistiques

Trois évaluateurs AT, JGM et JS ont indépendamment évalué chaque étude incluse. Un accord Interrater a été calculé avec des statistiques κ marginales libres Le rapport de risque relatif RR avec des intervalles de confiance en% a été calculé pour évaluer l’association entre ADE et mortalité. en utilisant le test based basé sur la statistique Cochran Q et quantifié par la valeur I Le niveau d’hétérogénéité indiquant un degré modéré de diversité dans les résultats des études, les RR groupés ont été calculés en utilisant le modèle à effets fixes et le modèle aléatoire. -effects modèle proposé par DerSimonian et Laird , avec le test d’Egger utilisé pour le biais de publication Les facteurs pertinents associés à la réalisation d’EQM par rapport aux EQM au niveau de signification ont été extraits de chaque publication. Les données et les valeurs P sont rapportées à partir des publications originales Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide du logiciel Stata StataCorp

RÉSULTATS

Résultats de la recherche, classement et qualité de l’étude

Les résultats de notre stratégie de recherche sont détaillés sur la figure. Les études incluses sont résumées dans le tableau 2. Des essais randomisés en ouvert ont été inclus. Un comparatif des antimicrobiens à large spectre, un carbapénème et un glycopeptide avec une stratégie excluant ces effets. les groupes% vs%; P = Parce que cet essai a comparé l’efficacité de différentes stratégies de traitement antimicrobien empirique, et non la sécurité ou l’efficacité de l’EAD, il a été exclu de toute autre analyse. L’autre étude a randomisé l’EAD et une stratégie de continuation chez les patients USI En dehors de la conception ouverte, les principaux risques de biais étaient un faible taux d’inclusion et un déséquilibre des caractéristiques de base entre les groupes, y compris l’utilisation initiale d’antibiotiques à large spectre, l’âge, les scores de sévérité et le site des infections.

d d après le diagnostic Durée de l’USI et séjour hospitalier total; mortalité toutes causes confondues / Eachempati et al Patients chirurgicaux avec PVA Admission observationnelle rétrospective à l’USI Récidive de pneumonie; Mortalité toutes causes confondues / De Waele et al Patients chirurgicaux traités par méropénem Admission observationnelle rétrospective aux USI Mortalité toutes causes confondues / Morel et al Tous les patients en USI ont débuté une antibiothérapie empirique excluant les patients ayant une aplasie médullaire osseuse Admission observationnelle rétrospective réanimation ; durée du séjour à l’unité de soins intensifs; mortalité toutes causes / Joung et al pneumonie acquise en USI observation rétrospective et d après le diagnostic mortalité attribuable et toutes causes confondues / Heenen et al septicémie sévère acquise à l’hôpital admission observationnelle rétrospective aux USI mortalité toutes causes confondues a / kim et al Pneumonie extra-hospitalière Essai contrôlé randomisé et d après le diagnostic Durée du séjour en USI; mortalité toutes causes confondues; émergence de bactéries MDR NA Gonzalez et al Infections suspectées Observation rétrospective USI, hospitalisation, d et mo après admission Infection acquise en unité de soins intensifs; la durée du séjour en unité de soins intensifs; mortalité toutes causes confondues; émergence de bactéries MDR / Knaak et al HCAP, HAP, et VAP Observation hospitalière rétrospective Durée du séjour en unité de soins intensifs; mortalité à l’hôpital; Coût total du séjour en USI / Mokart et al Patients neutropéniques avec sepsis sévère USI d’observation prospective, d et mo après sortie de l’unité de soins intensifs Mortalité toutes causes / Garnacho-Montero et al Patients avec septicémie sévère ou choc septique , et d après l’admission Mortalité toutes causes confondues / Leone et al. Patients présentant un sepsis sévère Essai contrôlé randomisé USI et d après l’admission Durée du séjour en unité de soins intensifs; Non des jours sans soins intensifs; Non de superinfections; -d taux de survie NA Paskovaty et al Patient atteint d’un cancer et d’un sepsis sévère Rétrospective observationnelle USI, hôpital, d après admission Durée de l’USI et séjour hospitalier; Mortalité toutes causes confondues / Auteurs Année ICU Patient Cohort Patients, No Patients, No Study Design Durée des suivis mesurés Taux ADE mesurés,% Qualité de l’étude, Meanb Alvarez-Lerma et al Pneumonie nosocomiale traitée par l’imipénème Observation prospective – d après la fin du traitement: résolution clinique de la pneumonie; mortalité attribuable et toutes causes confondues a / Giantsou et al VAP V observation prospective et d après le diagnostic Durée de l’USI et séjour hospitalier total; mortalité toutes causes confondues / Eachempati et al Patients chirurgicaux avec PVA Admission observationnelle rétrospective à l’USI Récidive de pneumonie; Mortalité toutes causes confondues / De Waele et al Patients chirurgicaux traités par méropénem Admission observationnelle rétrospective aux USI Mortalité toutes causes confondues / Morel et al Tous les patients en USI ont débuté une antibiothérapie empirique excluant les patients ayant une aplasie médullaire osseuse Admission observationnelle rétrospective réanimation ; durée du séjour à l’unité de soins intensifs; mortalité toutes causes / Joung et al pneumonie acquise en USI observation rétrospective et d après le diagnostic mortalité attribuable et toutes causes confondues / Heenen et al septicémie sévère acquise à l’hôpital admission observationnelle rétrospective aux USI mortalité toutes causes confondues a / kim et al Pneumonie extra-hospitalière Essai contrôlé randomisé et d après le diagnostic Durée du séjour en USI; mortalité toutes causes confondues; émergence de bactéries MDR NA Gonzalez et al Infections suspectées Observation rétrospective USI, hospitalisation, d et mo après admission Infection acquise en unité de soins intensifs; la durée du séjour en unité de soins intensifs; mortalité toutes causes confondues; émergence de bactéries MDR / Knaak et al HCAP, HAP, et VAP Observation hospitalière rétrospective Durée du séjour en unité de soins intensifs; mortalité à l’hôpital; Coût total du séjour en USI / Mokart et al Patients neutropéniques avec sepsis sévère USI d’observation prospective, d et mo après sortie de l’unité de soins intensifs Mortalité toutes causes / Garnacho-Montero et al Patients avec septicémie sévère ou choc septique , et d après l’admission Mortalité toutes causes confondues / Leone et al. Patients présentant un sepsis sévère Essai contrôlé randomisé USI et d après l’admission Durée du séjour en unité de soins intensifs; Non des jours sans soins intensifs; Non de superinfections; -d taux de survie NA Paskovaty et al Patient atteint d’un cancer et d’un sepsis sévère Rétrospective observationnelle USI, hôpital, d après admission Durée de l’USI et séjour hospitalier; Mortalité toutes causes confondues / Abréviations: EQM, désamorçage antimicrobien; PAH, pneumonie nosocomiale; HCAP, pneumonie associée aux soins de santé; Unité de soins intensifs, unité de soins intensifs; MDR, multirésistante aux médicaments; NA, non applicable; PAV, pneumonie associée au ventilateur Lorsque ce sous-groupe est rapporté par les auteurs, les taux d’EIM sont déclarés pour la population ayant un traitement antimicrobien adéquat et une possibilité d’EADb. Grades basés sur une version modifiée du Supplément de l’échelle de Newcastle-Ottawa pour le contrôle cas et études de cohorte View Large

Figure Vue grandDownload slideFlow chart détaillant l’extraction et la sélection des études Abréviations: ADE, désamélioration antimicrobienne; EPOC, pratique efficace et organisation des soins; Unité de soins intensifs, unité de soins intensifsFigure Voir grandTélécharger la diapositive Diagramme de retrait détaillant l’extraction et la sélection des études Abréviations: EAD, désamorçage antimicrobien; EPOC, pratique efficace et organisation des soins; Unité de soins intensifsGrading a montré «presque parfait» accord interrater entre les examinateurs κ =, les deux études étant non aveugle, avec résultat complet, pas de déclaration sélective, et les autres risques de biais comme décrit ci-dessus La notation pour les études de cohorte est détaillée dans le tableau ; les notes moyennes variaient de à, avec un accord «substantiel» inter-évaluateurs parmi les réviseurs κ =; % CI, – Une étude était multicentrique , étaient prospective [,,,] Cinq ADE étudiée exclusivement chez les patients présentant une infection des voies respiratoires [-,,] Trois patients inclus avec sepsis sévère ou choc septique [,,] Deux études rapportées ADE dans une population non sélectionnée , incluait exclusivement les patients avec un cancer ou une neutropénie , et incluait uniquement les cas avec un traitement empirique au carbapénème Le taux d’EIM déclarés variait de% à%

Définitions

Il n’y avait pas de définition uniforme du tableau ADE Dans certaines études, l’EAD n’a été évaluée qu’en cas de traitement empirique «très» large, tandis que dans d’autres, l’EAD a été évaluée indépendamment du traitement antimicrobien initial. , avec un classement des spectres d’activité des agents fournis dans les études [,,,] Dix études ont fourni un jour spécifique ou un intervalle de jours après le début de la thérapie empirique à large spectre pour laquelle ADE devait se produire [-,, ,,] ADE inclus diminuer le nombre d’antimicrobiens dans les études [-, -, -] Quatre études ont inclus raccourcir la durée de la thérapie antimicrobienne dans la définition de l’ADE [,,,]

Définition du tableau de la désescalade des antimicrobiens dans les études incluses Auteurs Année Traitement initial à large spectre Si des antimicrobiens spécifiques sont décrits Définition des cultures négatives ADE Inclus dans le classement ADE des agents ADE à survenir au jour ou avant le jour spécifié du traitement Diminuer Nbre d’antimicrobiens Narrow Spectrum Raccourcir Cesser le traitement Alvarez-Lerma Imipénème ± aminoglycoside ±

glycopeptide Oui Oui Non Non Non classé Entre le premier et le troisième jour Giantsou et al Aucun antimicrobien spécifique décrit Oui Oui Non Non Carbapenem & gt; pénicilline à spectre étendu & gt; fluoroquinolone aminoglycoside

& gt; Rotation mensuelle du traitement empirique céfépime, lévofloxacine, imipénème ou méropénem, ​​pipéracilline-tazobactam Oui Oui Non Non Non classé Entre nd et dd De Waele et al Meropenem Non Oui Non Non Non Classement et Morel Pas d’antimicrobiens spécifiques décrits Oui Oui Oui Non Non classé Avant de réduire le nombre d’antibiotiques, avant le début de la cessation précoce Joung et al Aucun antimicrobien spécifique décrit Oui Oui Oui Oui Carbapenem & gt; pipéracilline-tazobactam & gt; Cepepime ou céphalosporine de génération rd Spécifié pour les cultures négatives: arrêt avant le d si & gt; h de défervescence Heenen et al Aucun antimicrobien spécifique décrit Oui y compris antifongique Oui Non Non Non classé après le diagnostic Kim et al Groupe ADE: imipénème vancomycine; groupe non-ADE: antimicrobiens empiriques selon les directives nationales pour la pneumonie nosocomiale Oui Oui Non Oui Non classé à Gonzalez et al Aucun antimicrobien spécifique décrit Oui Oui Oui Oui Non classé Spécifié en l’absence de site infectieux évident: arrêt avant le d si évolution clinique favorable / diagnostic alternatif Knaak et al Piperacillin-tazobactam lévofloxacine

vancomycine Oui Oui Non Non Gram négatif: carbapenem & gt; pipéracilline-tazobactam

& gt; céfépime & gt; fluoroquinolone; gram-positif: vancomycine & gt; nafcilline ou céfazoline Dans les résultats de culture Mokart et al Aucun antimicrobien spécifique décrit Oui y compris antifongique ou antiviral Oui Non Non Non classé Non spécifié Garnacho-Montero et al Aucun antimicrobien spécifique décrit Oui Oui Non Oui Non classé disponible Leone et al. Aucun antimicrobien spécifique décrit les antimicrobiens appelés «pivot» ou «compagnon» Oui Oui Non Non Carbapenem & gt; piperacillin-tazobactam ou ceftazidime ou cefepime ou ertapenem & gt; ticariclline & gt; céphalosporine de la génération précédente & gt; aminopénicilline clavulanate

& gt; aminopénicilline ou méthicilline Lorsque l’antibiogramme est disponible; pour «compagnon» antimicrobien: cessé le jour d Paskovaty et al Pas d’antimicrobiens spécifiques décrits Oui Oui Oui Oui Non classé Par d Auteurs Année Thérapie à large spectre initiale Si Antimicrobiens spécifiques Définition de Cultures Négatives ADE Inclus dans Classement ADE des agents ADE se produire au jour ou avant le jour de traitement spécifié Diminuer le nombre d’antimicrobiens Étroite bande de fréquences Raccourcir ou cesser le traitement Alvarez-Lerma Imipénème ± aminoglycoside ±

glycopeptide Oui Oui Non Non Non classé Entre le premier et le troisième jour Giantsou et al Aucun antimicrobien spécifique décrit Oui Oui Non Non Carbapenem & gt; pénicilline à spectre étendu & gt; fluoroquinolone aminoglycoside

& gt; Rotation mensuelle du traitement empirique céfépime, lévofloxacine, imipénème ou méropénem, ​​pipéracilline-tazobactam Oui Oui Non Non Non classé Entre nd et dd De Waele et al Meropenem Non Oui Non Non Non Classement et Morel Pas d’antimicrobiens spécifiques décrits Oui Oui Oui Non Non classé Avant de réduire le nombre d’antibiotiques, avant le début de la cessation précoce Joung et al Aucun antimicrobien spécifique décrit Oui Oui Oui Oui Carbapenem & gt; pipéracilline-tazobactam & gt; Cepepime ou céphalosporine de génération rd Spécifié pour les cultures négatives: arrêt avant le d si & gt; h de défervescence Heenen et al Aucun antimicrobien spécifique décrit Oui y compris antifongique Oui Non Non Non classé après le diagnostic Kim et al Groupe ADE: imipénème vancomycine; groupe non-ADE: antimicrobiens empiriques selon les directives nationales pour la pneumonie nosocomiale Oui Oui Non Oui Non classé à Gonzalez et al Aucun antimicrobien spécifique décrit Oui Oui Oui Oui Non classé Spécifié en l’absence de site infectieux évident: arrêt avant le d si évolution clinique favorable / diagnostic alternatif Knaak et al Piperacillin-tazobactam lévofloxacine

vancomycine Oui Oui Non Non Gram négatif: carbapenem & gt; pipéracilline-tazobactam

& gt; céfépime & gt; fluoroquinolone; gram-positif: vancomycine & gt; nafcilline ou céfazoline Dans les résultats de culture Mokart et al Aucun antimicrobien spécifique décrit Oui y compris antifongique ou antiviral Oui Non Non Non classé Non spécifié Garnacho-Montero et al Aucun antimicrobien spécifique décrit Oui Oui Non Oui Non classé disponible Leone et al. Aucun antimicrobien spécifique décrit les antimicrobiens appelés «pivot» ou «compagnon» Oui Oui Non Non Carbapenem & gt; piperacillin-tazobactam ou ceftazidime ou cefepime ou ertapenem & gt; ticariclline & gt; céphalosporine de la génération précédente & gt; aminopénicilline clavulanate

& gt; aminopénicilline ou méthicilline Lorsque l’antibiogramme est disponible; pour «compagnon» antimicrobien: cessé le jour d Paskovaty et al Aucun antimicrobien spécifique décrit Oui Oui Oui Oui Non classé Par d Abréviation: ADE, désamélioration antimicrobienneVoir LargeLeone et ses collègues ont utilisé le concept d’un antimicrobien «pivot», habituellement un β-lactame à spectre étendu, associé à un agent utilisé pour traiter le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline MRSA et un aminoglycoside antimicrobien «compagnon» ou ADE fluoroquinolone ou macrolide a été défini comme passage de l’antibiotique pivotant à un agent plus étroit, arrêtant le compagnon antibiotique au jour du traitement, et arrêt de la thérapie anti-MRSA lorsqu’elles ne sont pas requises Aucune des études n’a décrit le statut ADE par rapport au statut non-ADE tel que noté par les investigateurs en aveugle

Facteurs associés à ADE

La documentation microbiologique [,,], telle qu’une hémoculture positive ou l’utilisation d’un prélèvement invasif dans la pneumonie sous ventilation assistée , et la thérapie antimicrobienne initialement appropriée ont été corrélées de façon cohérente avec ADE P = to [,,,,] De même, un traitement empirique initial à large spectre , la conformité avec les lignes directrices pour commencer β-lactamines antipseudomonales chez les patients neutropéniques P = , ou l’utilisation de plusieurs agents et médicaments compagnons ont tous été corrélés avec ADE P =

Facteurs associés aux facteurs de désescalade des antimicrobiens associés à l’EAD Associée positivement Thérapie antimicrobienne empirique appropriée Thérapie empirique à large spectre Conformité aux directives nationales de prescription Traitement avec des antimicrobiens multiples et «compagnons» Cultures microbiologiques positives Sévérité plus faible des scores de maladie au moment de l’ADE Jour de thérapie Négativement associé Isolement d’un pathogène multirésistant Infections polymicrobiennes Infections intra-abdominales Facteurs associés à l’ADE Associée positivement Thérapie antimicrobienne empirique appropriée Thérapie empirique à large spectre Conformité aux directives nationales de prescription Traitement par antimicrobiens multiples et « compagnons » Cultures microbiologiques positives Sévérité plus faible des scores de maladie à l’heure de début de l’ADE Jour de la thérapie Négativement associé oléation d’un agent pathogène multirésistant Infections polymicrobiennes Infections intra-abdominales Abréviation: ADE, désamélioration antimicrobienneVoir LargeUne sévérité inférieure de la ligne de base ou résolution clinique au moment de la culture lorsque ADE peut être considérée augmente le taux de ADE Garnacho-Montero et al ont rapporté des scores SOFA d’évaluation des défaillances d’organes liés au Sepsis inférieurs au moment de ADE P =, Knaak et al et Paskovaty et al ont tous deux rapporté un score supérieur de score SOFA delta pour une amélioration des défaillances d’organes P & lt; et Joung et coll. ont rapporté des scores CPIS et des scores APACHE II d’évaluation pulmonaire clinique modifiée et d’APACHE II au jour P = et tous, plus fréquents dans le groupe ADE. De même, le rétablissement de la neutropénie était associé à ADE P = dans une cohorte de sepsis neutropéniques À l’inverse, l’infection par un pathogène MDR a réduit de manière significative la probabilité d’EIM dans les études P & lt; [,,,] Les infections polymicrobiennes P & lt; , les infections concomitantes multiples P = , et les infections à risque élevé d’agents pathogènes non diagnostiqués, comme les infections intra-abdominales, étaient associées à des E non-ADE = ou à une escalade P & lt;

Résultats après ADE

Basé sur le point final primaire de la durée de séjour en USI et une marge de non-infériorité de jours, le récent ECR n’a pas démontré la non-infériorité de la stratégie ADE Il y avait un taux supérieur de surinfections nécessitant un traitement antimicrobien dans le groupe ADE% vs%; P =, dont% étaient dues au pathogène initial. Deux études de cohorte ont suivi un suivi de – jours. Les autres ont suivi les patients pendant la durée de l’admission en réanimation ou à l’hôpital ou pendant ≥ jours. Les groupes ADE et non-ADE, impliquant un nombre total de patients, sont présentés sur la figure. L’estimation groupée de la mortalité a montré un effet protecteur du RR ADE; CI, – avec une hétérogénéité modérée I =% Nous n’avons pas trouvé de biais de publication significatif Figure; Egger test P =; estimation de biais, -; % CI, – à

Figure Vue largeDownload slideDifférence des taux de mortalité des patients entre la désescalade des antimicrobiens et l’hétérogénéité ADE et non-ADE χ = df =; P =; I =% variation de RR attribuable à l’hétérogénéité Test de RR =: z =; P & lt; Abréviations: IC, intervalle de confiance; D L, modèle à effets aléatoires proposé par DerSimonian et Laird ; I-V, variance inverse; RR, risque relatifFigure Voir grandDownload slideDifférence des taux de mortalité des patients entre la désescalade des antimicrobiens ETA et non-ADE Hétérogénéité χ = df =; P =; I =% variation de RR attribuable à l’hétérogénéité Test de RR =: z =; P & lt; Abréviations: IC, intervalle de confiance; D L, modèle à effets aléatoires proposé par DerSimonian et Laird ; I-V, variance inverse; RR, risque relatif

Figure Vue grandDisque de téléchargement Tracé de réseau avec pseudo% d’intervalles de confiance ICs Test d’Egger P =; valeur d’estimation de biais, -; % CI, – à Il n’y a aucune preuve pour rejeter l’hypothèse nulle qu’il n’y a pas de biais dans les études présentées Abréviation: RR, risque relatifFigure Voir grandTélécharger slideTracé de canal avec pseudo% intervalles de confiance CI Egger test P =; valeur d’estimation de biais, -; % CI, – Il n’y a aucune preuve pour rejeter l’hypothèse nulle selon laquelle il n’y a pas de biais dans les études présentées Abréviation: RR, risque relatif Les résultats variaient de réponses similaires et de mortalité [-,,] à une diminution de la longueur de taux de survie [,,,,] Aucune des études n’indiquait une plus mauvaise survie avec la stratégie ADE Toutes les publications manquaient d’une description précise de la manière dont le résultat était évalué De plus, des facteurs de confusion tels qu’une cohorte incomplètement décrite , un déséquilibre des caractéristiques des patients au départ , ou « au moment de l’EQA » a introduit un risque élevé de biais. L’ajustement et l’analyse multivariée des effets de l’EAD sur les résultats ont été fournis dans les publications [,,,] de la septicémie neutropénique, ADE n’avait aucune influence sur le rapport de risque de jour [HR],; Taux de mortalité par CI, ou par an Deux études ont pris en compte la gravité au moment où l’EQM était considérée Après ajustement avec un score de propension, Garnacho-Montero et al ont montré que l’EQA était un rapport de cotes de protection [OR]; P = scores SOFA plus élevés le jour des résultats de culture OU; P & lt; , choc septique OU, P =, et traitement antimicrobien empirique inadéquat. P = étaient tous indépendamment associés à la mortalité Dans une cohorte de patients atteints de pneumonie acquise en USI, après ajustement avec un modèle de Cox, les scores de sévérité APACHE II et CPIS au jour étaient les seuls prédicteurs indépendants de mortalité liée à la pneumonie et toutes causes confondues.

Effet de l’ADE sur la durée de la thérapie antimicrobienne

Pour éviter de mal interpréter l’effet de l’EAD sur la durée du traitement antimicrobien, nous avons exclu les études qui ont permis de raccourcir ou d’interrompre le traitement dans le cadre de la définition de l’EQA dans cette partie de l’analyse. traitement entre les groupes ADE et non-ADE [, -] Il n’y avait pas de réduction des jours d’antibiotiques avec ADE Une étude a rapporté une augmentation de la durée du traitement avec ADE vs jours; P =

Effet de l’ADE sur la flore microbiologique et la résistance aux antimicrobiens

Aucune étude n’a été conçue pour étudier l’effet de l’ADE ou de l’ADE sur l’acquisition des bactéries MDR. Gonzalez et ses collègues n’ont montré aucune différence dans le transport ou les infections acquises en USI avec des bactéries MDR entre les groupes Leone et al. ] a signalé qu’aucun effet sur l’écologie locale au jour a été trouvé

Analyse de coût

Cela s’explique non pas par un prix du marché plus élevé pour un traitement antimicrobien à large spectre, mais par une diminution globale des dépenses due aux mêmes facteurs qui tendent à augmenter le taux d’EIM, tels que: une sévérité moindre ou une amélioration clinique En retour, cela a conduit à des séjours plus courts en USI et à l’hôpital pour les patients du groupe ADE, contribuant ainsi à réduire les coûts associés à cette cohorte .

DISCUSSION

Etant donné que cet effet n’a pas été confirmé dans le seul ECR disponible, ces données ne doivent pas être interprétées comme une association causale entre l’EAD et les résultats. Les études ont varié, ce qui rend la comparabilité problématique. Il existe des difficultés inhérentes à définir ADE Weiss et un groupe d’experts francophones a utilisé une méthode Delphi pour proposer une définition de l’ADE. Ils ont fourni une classification des β-lactamines en fonction de leur spectre et de leur potentiel de résistance. Atteindre un consensus pour le classement des uréidopénicillines et des carboxypénicillines, Madaras-Kelly et ses collègues ont développé un score de spectre et ont calculé la pipéracilline-tazobactam à un spectre plus élevé et plus large que ceux de l’imipénème. ou méropénème, contraire aux conclusions de Weiss et al Leone e t al ont fourni une définition pragmatique de l’EAD avec le concept d’antibiotique pivot sur lequel se concentrent les efforts de l’EAD, ainsi que l’arrêt des antibiotiques compagnons s’ils ne sont pas nécessaires. Nous avons trouvé que l’EAD était associée à une mortalité réduite. Dans notre méta-analyse, la validité de ce résultat Nous avons trouvé une hétérogénéité dans la conception et les populations de l’étude, dans la définition de l’EQM, et dans l’ajustement des variables confondantes. ,] Dans la cohorte avec le plus grand poids, les auteurs ont tenté de minimiser le biais en effectuant une analyse multivariée ajustée par score de propension Bien qu’il s’agisse d’un ajustement statistique de pointe, il n’est pas possible d’exclure une interaction avec amélioration clinique, parce que c’est un déterminant à la fois pour le taux de mortalité et la performance de l’ADE Chez les patients avec des scores de gravité améliorés, on ne sait pas Combien de patients ont déjà été guéris sur le plan microbiologique et / ou clinique? Pour ces patients, l’EAD n’a peut-être pas influencé les résultats. En dehors d’un contexte randomisé, l’EAD pourrait être considérée comme un marqueur d’amélioration clinique, la réticence à rétrécir le spectre antimicrobien La stratégie ADE est préconisée pour limiter l’émergence de la résistance au traitement antimicrobien Bien que l’émergence de la résistance ait été étudiée pour raccourcir le traitement , il n’existe aucune preuve de ce phénomène pour ADE car aucune des études publiées n’a été conçue pour évaluer cette variable. Bien que, intuitivement, il semble que l’administration d’un antibiotique à spectre plus étroit puisse réduire l’émergence de la résistance, cela reste à étudier. Augmentation du nombre de surinfections avec ADE dans un essai randomisé , dont% étaient dues à l’agent pathogène initial, pourrait être lié à l’highe r risque de non atteinte des cibles pharmacocinétiques / pharmacodynamiques avec un spectre étroit comparé aux antimicrobiens à large spectre trouvés dans les études de simulation L’EAD a été étudiée comme la simple composante de soins pour diminuer le spectre antimicrobien basé sur les résultats de culture. d’autres facteurs, tels que le risque, la gravité et l’amélioration, le site d’infection, l’adéquation du contrôle à la source et les facteurs qui varieront avec chaque traitement, micro-organisme, patient et institution A ce titre, l’EAD devrait être considérée comme une composante du traitement antimicrobien global. l’approche d’intendance, y compris d’autres éléments tels que la voie et le mode d’administration et la durée totale de la thérapie antimicrobienne. La principale limite de ce travail réside dans son concept initial de fournir plus d’informations que la méta-analyse disponible et de permettre Études L’inférence d’un effet sur les résultats de telles études est associée à un risque élevé d’acceptation de biais De plus, limiter l’inclusion à des études publiées en anglais pourrait avoir introduit un biais supplémentaire. En outre, comme nous n’avons pas inclus d’études limitant leur analyse aux seuls médicaments antifongiques ou antiviraux, nos résultats ne sont pas applicables à ces classes d’antimicrobiens. définition uniforme de l’EAD Il est plus communément réalisé chez les patients ayant des scores de sévérité améliorés et ceux recevant des antimicrobiens à large spectre ADE n’a pas réduit la durée totale des coûts du traitement antimicrobien ni la durée du séjour. l’estimation groupée montre un effet protecteur de l’EQM sur la mortalité, il y a trop de biais pour conserver ce résultat comme preuve d’un effet bénéfique direct. Cela nous amène à conclure qu’il reste un équilibre et qu’un grand essai randomisé en grappes est nécessaire pour évaluer l’effet la stratégie ADE sur l’écosystème bactérien, sur le portage des MDR et sur les résultats pour les patients

Remarques

Remerciements Ce travail est né de discussions au sein de la section européenne de la Société européenne de médecine intensive. Nous souhaitons remercier le Centre de recherche sur les traumatismes et les soins critiques de Burns du Centre national de recherche en santé et médecine pour les conflits d’intérêts. JGM a reçu des subventions de recherche d’Astellas et des honoraires pour des conférences d’Astellas, Merck Sharp & amp; Dohme MSD, et Gilead JAR est financé par le Conseil National de Recherche en Santé et Médecine du Conseil de Recherche en Australie l’institution d’APP JL a reçu des honoraires pour son adhésion au Conseil consultatif de la Société européenne de médecine intensive de Bayer et au Conseil consultatif antibactérien de MSD. une bourse d’AstraZeneca, un honoraire pour sa consultation auprès d’AstraZeneca, et des honoraires pour des conférences d’AstraZeneca et de Bayer JFT ont reçu des honoraires pour des conférences de Gilead, Novartis, Pfizer, Merck et Astellas; des subventions de recherche à son université de Merck, Astellas, M et Carefusion; MSD JJDW est un chercheur clinique senior pour la Fondation de recherche Flanders Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le Formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués