Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique

L’ostéoporose se caractérise par une fragilité osseuse due à une faible masse osseuse et à des modifications de la structure osseuse interne avec altération de sa microarchitecture. Parmi les diverses fractures de fragilité qui représentent la complication majeure de la maladie, les fractures vertébrales et de la hanche sont associées à une morbidité prononcée et à une mortalité accrue.1 Plusieurs agents sont utilisés depuis de nombreuses années pour prévenir ou traiter l’ostéoporose. Cependant, des essais contrôlés randomisés méthodologiquement fiables évaluant leur efficacité contre les fractures au niveau des sites axiaux (vertébraux) et appendiculaires (non vertébraux) sont devenus disponibles seulement au cours des 15 dernières années. La plupart de ces essais ont été récemment résumés dans des revues systématiques1. Les bisphosphonates sont de puissants inhibiteurs de la résorption et représentent 70% du marché mondial des médicaments utilisés pour traiter l’ostéoporose.L’alendronate et le risédronate ont tous deux été étudiés dans des essais contrôlés randomisés bien conçus, montrant leur capacité à réduire les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche, principalement chez les femmes souffrant d’ostéoporose sévère (faible densité osseuse et fractures prévalentes). 2 – 6 Les deux sont largement disponibles sous forme de formulations orales quotidiennes ou hebdomadaires. Aucune comparaison directe entre l’alendronate et le risédronate n’a été faite. Les résultats d’essais contrôlés randomisés publiés ou de méta-analyses ne fournissent pas de preuves convaincantes de différences statistiquement significatives dans leur efficacité ou leur innocuité. Les deux se comparent favorablement avec l’étidronate, le premier bisphosphonate développé, qui, en l’absence d’un effet non équivoque sur les fractures non vertébrales, semble dépassé. L’ibandronate réduit les fractures vertébrales, mais son effet sur les fractures non vertébrales n’a jusqu’à présent été démontré que dans une analyse post hoc réalisée sur un sous-groupe à haut risque.7 Les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes agissent comme agonistes ou antagonistes des œstrogènes selon le tissu cible. Le raloxifène réduit les fractures vertébrales à différents degrés de fragilité squelettique, allant d’une faible densité osseuse à une ostéoporose sévère8, mais peu de preuves d’efficacité sont actuellement disponibles pour prévenir les fractures non vertébrales.3,4,8 Des avantages majeurs non squelettiques ont été documentés ( ou sont à l’étude (maladie cardiovasculaire) et doivent être pris en compte dans l’évaluation du rapport bénéfice / risque global des modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes. L’efficacité de l’hormonothérapie substitutive contre les fractures provient principalement d’études cas-témoins et de cohortes. 2 Bien que non réalisée chez les femmes incluses sur la base d’un risque accru de fragilité squelettique, l’essai de l’initiative de santé des femmes, 9 un essai contrôlé randomisé conçu pour évaluer les principaux avantages et risques pour la santé de l’hormonothérapie substitutive la plus couramment utilisée aux États-Unis , ont rapporté une réduction significative des vertèbres et de toutes les fractures. Cependant, en considérant les effets de l’hormonothérapie substitutive sur toutes les issues de la maladie dans un modèle global, les auteurs ont conclu qu’il n’y avait pas de bénéfice net même chez les femmes considérées comme présentant le risque le plus élevé de fracture. Le remplacement hormonal ne devrait être envisagé que chez les femmes présentant des symptômes climatériques, pour la durée la plus courte possible, et avec les doses efficaces les plus faibles. Le pariphormone, un parathormone, stimule principalement la formation osseuse lorsqu’il est administré par intermittence. Un essai contrôlé randomisé mené chez des femmes souffrant d’ostéoporose sévère a montré une réduction des fractures vertébrales et non vertébrales (mais pas de la hanche). Comme aucune donnée n’est disponible chez les femmes moins sévèrement touchées, l’utilisation de parathormone devrait être limitée à cette population particulière. Le ranélate de strontium est un nouveau produit chimique qui inhibe la résorption osseuse et stimule la formation osseuse de façon concomitante. Deux grands essais contrôlés randomisés ont montré la capacité du ranélate de strontium à réduire les fractures vertébrales et non vertébrales chez les femmes ayant une faible densité osseuse avec ou sans fractures prévalentes. Une réduction des fractures de la hanche a également été documentée chez des femmes âgées ayant une densité osseuse très faible11,12. En plus de tous ces agents pharmacologiques, le calcium et la vitamine D devraient constituer une stratégie de première intention pour le traitement de l’ostéoporose. Compte tenu de l’apport alimentaire moyen en calcium très faible dans la plupart des pays développés et en développement, une supplémentation pharmacologique systématique chez les femmes ménopausées semble être une stratégie appropriée, à moins que l’évaluation diététique d’un individu ne montre un apport satisfaisant. La forte prévalence de la carence en vitamine D chez les personnes âgées (indépendamment du niveau d’exposition à la lumière du jour ou au soleil) combinée au faible coût marginal de la supplémentation en calcium et en vitamine D par rapport à la supplémentation en calcium et la vitamine D devrait être offerte à toutes les femmes ménopausées, soit seules ou, si nécessaire, avec un autre régime thérapeutique.La gestion de l’ostéoporose s’est améliorée au cours des 10 dernières années avec la disponibilité de nouveaux médicaments ayant une efficacité prouvée contre les fractures. Dans la pratique quotidienne, la décision de choisir une option thérapeutique particulière dépendra du stade de la maladie et du risque respectif de fractures vertébrales et non vertébrales. Il prendra également en compte les avantages squelettiques et non squelettiques documentés du médicament. Ce dont nous avons besoin maintenant, c’est la recherche pour évaluer la rentabilité des divers médicaments dans chaque condition clinique.