Tir de la trajectoire de réforme du NHS

Quiconque veut comprendre le processus de changement dans le National Health Service d’Angleterre pourrait faire pire que de se souvenir de regarder les épreuves de bobsleigh aux Jeux olympiques d’hiver. Les coureurs de bobsleigh dévalent la piste glacée à grande vitesse. Il n’y a rien qu’ils puissent faire pour changer de direction. Leur parcours et leur but sont déterminés pour eux, et ils ne peuvent rien faire d’autre que de garder leur équilibre et leur courage lorsqu’ils contournent les virages terrifiants. S’ils devaient freiner brusquement, en regrettant qu’ils se soient jamais impliqués dans un sport aussi risqué, le désastre aurait frappé.

Les décideurs politiques engagés dans la transformation du NHS sont dans une position similaire à ces coureurs de bobsleigh. Une fois que le gouvernement a décidé du nouveau modèle en trois parties pour le NHS, le cours a été établi. À son tour, la logique du modèle — les fournisseurs concurrents, les acheteurs actifs et l’argent suivant le patient — conduit la politique, et ne permet pas de déviation ou de retard. De plus, tout comme les coureurs de bobsleigh, les ministres font la course contre la montre. Pour le moment, des milliards supplémentaires coulent dans le NHS à un rythme sans précédent. Mais l’engagement du gouvernement à l’égard de ce taux accru de dépenses se termine en 2008. Par la suite, l’augmentation annuelle des dépenses peut être moins généreuse, surtout si l’investissement supplémentaire ne produit pas d’améliorations proportionnelles. En fait, il existe une date butoir pour que le nouveau modèle montre qu’il fonctionne et que la rhétorique ministérielle sur une plus grande efficacité, une meilleure réactivité et une qualité croissante est en train de devenir réalité et que le NHS se transforme en actif politique, pas un passif politique, pour le gouvernement.

Le gouvernement a peut-être tenté de concevoir le nouveau modèle de façon graduelle, étape par étape1. Mais une fois adopté, le modèle guide les adoptants. Le succès pour le gouvernement dépend de la combinaison des éléments de concurrence, d’achat et de paiement par résultats; tout retard dans l’introduction d’un élément met en péril tout le modèle. Cette interdépendance des différents volets de la politique explique le rythme incessant du changement, les ministres étant sourds à tous les moyens d’adopter un rythme moins trépidant par crainte de faire dérailler tout l’exercice. Si la concurrence doit exister, les fournisseurs privés doivent être tentés d’entrer sur le marché, même s’ils doivent être payés au-delà des probabilités. Pour que les achats actifs se produisent, les fiducies de soins primaires doivent être renforcées par la fusion, même si cela signifie ajouter à la perturbation organisationnelle dans le NHS. Si le paiement par les résultats doit fournir la dynamique pour plus d’efficacité et de réactivité, les fournisseurs et les fiducies d’acheteurs doivent équilibrer leurs livres, même si cela entraîne des réductions de personnel et des reconfigurations de service douloureuses.

Le point sur l’équilibre fiscal aide à expliquer le passé et a des implications pour l’avenir. Le NHS a toujours fait l’envie du monde entier pour sa capacité à contenir les dépenses dans les limites budgétaires annuelles fixées par le Trésor. Mais la discipline collective allait de pair avec l’indulgence individuelle. Un système opaque de prêts et de courtage a permis à certaines fiducies d’accumuler d’importants déficits d’une année à l’autre, atténuant ainsi les turbulences et évitant l’embarras politique des compressions douloureuses. Cependant, ce système est incompatible avec le nouveau modèle. Si les fiducies ne sont pas tenues de respecter le budget, si elles peuvent être sauvées au besoin, où est l’incitation à être efficace et réactif? C’est pourquoi un blabla financier mineur en 2005-6 &#x02014, qui s’est avéré être un déficit de £ 500m (€ 743m; $ 989m), le changement lâche dans un £ 75bn budget &#x02014, produit des ondes de choc disproportionnées et de la douleur dans le NHS que les ministres ont augmenté la pression sur les fiducies pour équilibrer leurs livres. En outre, ce sera l’histoire du NHS en 2007, même si son budget passe à £ 82bn; le spectacle paradoxal de la famine au milieu de l’abondance financière continuera.

Face à cette situation, les ministres ont, comme on le prétend, peu de marge de manœuvre s’ils ne veulent pas renverser leurs propres objectifs. Ils pourraient bien vouloir éviter les coûts politiques d’une épidémie de reconfiguration, largement perçue (parfois avec précision) comme un euphémisme pour des coupures de services. Mais parce que le nouveau modèle est conçu pour produire un NHS plus mince et plus en mesure de faire face à un environnement financier plus rigoureux après 2008, ils doivent accepter et justifier un tel exercice2; D’autant plus que le nouveau modèle générera, comme toutes les expériences politiques, un nouvel ensemble de problèmes tout en traitant avec les anciens. Le plus visible, en termes de visibilité publique, donnera un nouvel avantage à la question de savoir comment mieux contenir (rationner) les demandes dans le cadre des contraintes financières futures prévisibles et prévisibles.

Dans le NHS émergent, les fiducies de fournisseurs ont pour la première fois une incitation à maximiser l’activité afin d’attirer plus de patients, d’encourager les hospitalisations et d’augmenter le nombre de procédures. C’est ce que signifie le paiement par résultats. En théorie, les solides fiducies de soins primaires offriront un pouvoir compensateur aux fournisseurs dynamiques. Mais ils manquent de légitimité politique lorsqu’il s’agit de prendre des décisions de rationnement sévères. Paradoxalement, le gouvernement a introduit un élément de représentation publique dans les fiducies de fondation, mais a résisté à l’argument plus fort de donner aux fiducies de soins primaires une dimension démocratique. Et comment les fiducies de soins primaires peuvent-elles restreindre la demande? Au fur et à mesure que les listes d’attente diminuent, cette méthode traditionnelle de découragement perd beaucoup de sa puissance. À mesure que le choix du patient s’installe, la capacité des fiducies de soins primaires à contrôler l’orientation de la demande va s’affaiblir. Entrer dans les budgets basés sur la pratique — fundholding resurrected &#x02014, qui visent à créer un cadre dans lequel les médecins généralistes prendront en compte les contraintes de ressources dans leurs décisions cliniques lors de la gestion des patients. Entrez également les centres d’évaluation de référence, où les médecins généralistes sont chargés d’examiner les décisions de renvoi de leurs collègues.

Pour un observateur non médical du NHS, ce dernier développement, qui a suscité étonnamment peu d’attention, va encore plus loin dans un processus qui a progressivement transformé les relations entre le gouvernement et la profession médicale au cours de la dernière décennie. De plus en plus, le gouvernement s’est appuyé sur la profession médicale pour obliger les membres à rendre des comptes. En effet, l’autonomie collective a été maintenue et la responsabilité collective s’est accrue, tandis que l’autonomie individuelle a été de plus en plus circonscrite. Et nous arrivons ici à un paradoxe. La dépendance du gouvernement à l’égard de la profession médicale augmentera au fur et à mesure que le nouveau modèle NHS émergera, car le succès du modèle dépend largement de l’engagement actif de la profession à gérer les ressources et à introduire de nouveaux modes de prestation de services. Pourtant, en même temps, le gouvernement semble remettre en question la notion d’autonomie collective en mettant en œuvre les propositions de Donaldson de remplacer les membres nommés par ceux actuellement élus au Conseil médical général par la profession et de confier le rôle éducatif du GMC à un Cela diluerait considérablement la notion d’autorégulation professionnelle et non une stratégie calculée pour générer une coopération enthousiaste. La façon dont ce paradoxe est résolu et la question de savoir si les responsables politiques considèrent les médecins comme la solution ou la cause des problèmes du NHS peuvent bien décider de la manière dont se terminera la périlleuse course vers la fin de la course.