Thérapie antivirale et résultats de la grippe nécessitant une hospitalisation en Ontario, Canada

ContexteNous avons mené une étude de cohorte prospective pour évaluer l’impact de la thérapie antivirale sur les patients hospitalisés avec la grippe dans le sud de l’Ontario, CanadaMethodsLes patients admis dans les hôpitaux du Réseau des maladies bactériennes invasives de Toronto avec grippe confirmée en laboratoire de janvier à mai ont été inclus dans l’étude. les données ont été recueillies par interview du patient et du médecin et examen des dossiers Le principal résultat évalué était le décès dans les jours suivant l’apparition des symptômes. Les résultats étaient disponibles pour les patients éligibles Il y avait des enfants & lt; L’âge médian des adultes était de plusieurs années, des années, des hommes, des maladies chroniques sous-jacentes et des vaccinations contre la grippe. patients adultes,% se sont présentés au service des urgences dans les heures qui ont suivi l’apparition des symptômes,% ont été admis à l’unité de soins intensifs et% sont décédés dans les jours suivant l’apparition des symptômes. % ont reçu un traitement antibactérien; % ont été prescrits médicaments antiviraux Le traitement avec des médicaments antiviraux actifs contre la grippe a été associé à une réduction significative du taux de mortalité; % Intervalle de confiance, -; P = Il n’y avait pas d’impact apparent de la thérapie antivirale sur la durée du séjour chez les survivantsConclusionsIl y a un fardeau significatif de maladie attribuable à la grippe dans cette population hautement vaccinée Le traitement par antiviraux était associé à une réduction significative de la mortalité

Malgré l’utilisation répandue de vaccins efficaces, la grippe reste une cause fréquente de morbidité et de mortalité, en particulier chez les adultes âgés Il a été démontré qu’une thérapie précoce avec des inhibiteurs de la neuraminidase réduit la gravité et la durée des symptômes et le risque de complications. ] Cependant, les essais contrôlés randomisés démontrant ces effets impliquaient des patients ambulatoires relativement jeunes et en bonne santé traités en h après l’apparition des symptômes La mesure dans laquelle un traitement par inhibiteurs de la neuraminidase peut être bénéfique aux patients atteints de grippe sévère et / ou compliquée est inconnue. évaluer si la thérapie antivirale était associée à une mortalité réduite et / ou à une réduction de la durée du séjour chez les patients nécessitant une hospitalisation pour une maladie associée à la grippe, nous avons surveillé la grippe confirmée en laboratoire nécessitant une hospitalisation dans le centre-sud de l’Ontario.

Méthodes

Le Toronto Invasive Bacterial Diseases Network est un réseau collaboratif de laboratoires de microbiologie, de spécialistes du contrôle des infections et de services de santé publique qui surveillent les maladies infectieuses dans le centre-sud de l’Ontario. Pendant la saison grippale, les hôpitaux de On a demandé aux hôpitaux participants de participer à la surveillance des cas de grippe confirmés en laboratoire nécessitant une hospitalisation. Les hôpitaux participants ont signalé au bureau de l’étude tous les spécimens pour lesquels le virus grippal a été identifié par culture, la détection directe d’antigènes fluorescents ou les protocoles de laboratoire EIA. modifié pour l’étude Parmi les laboratoires qui desservaient les hôpitaux participants, les centres universitaires ont procédé à la détection directe de l’antigène fluorescent et à la culture de tous les spécimens, et les laboratoires ont soumis tous les spécimens au Laboratoire central de santé publique de l’Ontario. ting, testé tous les spécimens par EIA Directigen FluAB; Becton Dickinson, et réalisé un test EIA Directigen FluAB si un médecin l’a demandé Les laboratoires restants ont soumis des échantillons pour culture au laboratoire de santé publique seulement si une EIA avait des résultats négatifs ou non. Deux laboratoires utilisant Directigen FluAB ont testé tous les spécimens par EIA, et a effectué une EIE uniquement à la demande d’un médecin en utilisant Directigen FluAB, en utilisant Directigen FluA et en utilisant BinaxNOW Influenza A & amp; B [Binax] Les patients éligibles étaient ceux ayant un virus grippal identifié par EIA, détection directe d’antigènes fluorescents et / ou culture nécessitant une hospitalisation pour la maladie associée au résultat positif. Le personnel de l’étude a examiné les résultats pour identifier les cas éligibles, les patients ou leur substitut les données démographiques et médicales recueillies, y compris les données de l’indice de comorbidité Charlson , par interview avec le patient et le médecin et examen des dossiers. La surveillance et cette étude ont été approuvées par les comités d’éthique de tous les hôpitaux participants. Les patients qui s’amélioraient à la sortie de l’hôpital, qui étaient sortis avant l’hospitalisation et qui n’avaient pas été réadmis dans le même hôpital étaient présumés avoir survécu. le résultat était la mortalité dans les jours suivant les symptômes om de l’apparition, excluant les patients qui recevaient des soins palliatifs Pour évaluer la validité de ce résultat comme résultat principal, les graphiques et les certificats de décès de tous les patients décédés ont été examinés pour évaluer la contribution de la grippe à la mort. Les différences dans les médianes ont été évaluées par le test de Wilcoxon. La thérapie antivirale a été définie comme un traitement prévu avec un médicament antiviral actif contre l’isolat du virus de la grippe. a été interrompu par la mort ou l’incapacité de tolérer des médicaments Les patients qui ont initié une thérapie avec un antiviral efficace en ambulatoire mais qui ont reçu & lt; Les patients ayant reçu l’amantadine ont été inclus dans le groupe n’ayant pas reçu de traitement, car les isolats du virus de la grippe B sont intrinsèquement résistants à l’amantadine et parce que plus de Les isolats de virus identifiés pendant la période d’étude étaient AHN, dont% étaient résistants à l’amantadine Des modèles de régression logistique ont été utilisés pour ajuster l’effet estimé de la thérapie antivirale sur la mortalité journalière pour les covariables qui pourraient être des facteurs de confusion potentiels. Les covariables considérées étaient l’âge, le lieu de résidence en foyer de soins, l’indice de comorbidité de Charlson, le délai entre l’apparition des symptômes et l’admission à l’hôpital, l’admission en unité de soins intensifs, la saison, le sous-type de grippe vaccination antigrippale, type de test positif résultat direct antigène vs culture, et si l’hôpital al était un hôpital universitaire Des modèles linéaires généralisés ont été utilisés pour évaluer l’impact de la thérapie antivirale sur la durée de séjour des survivants en utilisant la durée de séjour transformée en log et la même méthode de sélection des variables utilisée pour les modèles de régression logistique de mortalité.

Résultats

De janvier à mai, les hôpitaux participants des hôpitaux de soins actifs ont identifié les patients admissibles de janvier à mai et de décembre à mai de la saison. Le taux médian de la maladie était le cas par hospitalisation pendant la saison et les cas par admissions pendant la saison. la saison, avec des taux hospitaliers allant de à des cas par admissions pendant la saison et de à des cas par admissions pendant la saison Des données cliniques détaillées sont disponibles pour% des patients Parmi ceux-ci,% étaient des enfants & lt; ans Une minorité d’enfants enfants; % avaient des maladies sous-jacentes; la maladie sous-jacente la plus fréquente était l’asthme chez les enfants Quatre-vingt-trois pour cent des enfants étaient & lt; La durée médiane de séjour à l’hôpital était de plusieurs jours, – jours Deux enfants% admis à l’unité de soins intensifs Aucun des enfants n’est décédé et aucun n’a reçu de traitement antiviral spécifique; Par conséquent, les enfants ont été exclus de toute analyse ultérieureL’âge médian des patients adultes était de plusieurs années, – ans Tableau des patients pour lesquels des données étaient disponibles,% avaient été vaccinés Individus vaccinés inclus% de patients antérieurement en bonne santé âgés de – ans,% de patients âgés – années de maladie chronique sous-jacente et% de patients âgés de ⩾ ans

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients adultes atteints d’influenza confirmée en laboratoire nécessitant une hospitalisation et qui ont reçu ou non un traitement antiviral à l’admission, Toronto Surveillance des maladies bactériennes invasives, -Table Voir grandTableau de lectureCaractéristiques des patients adultes atteints d’influenza confirmée en laboratoire nécessitant une hospitalisation Ont été ou n’ont pas été prescrits des traitements antiviraux à l’admission, Surveillance des réseaux de maladies invasives de Toronto, Diagnostics de congés codés incluant la grippe pour% des patients Dans les cas où la grippe n’a pas été codée à la sortie, le diagnostic principal était une pneumonie de cause indéterminée. %, une autre infection des voies respiratoires le plus souvent, la bronchite ou l’infection des voies respiratoires supérieures chez les patients%, un autre diagnostic cardiorespiratoire le plus souvent, l’exacerbation de la maladie pulmonaire obstructive chronique chez les patients%; et un autre diagnostic le plus souvent, infection des voies urinaires chez les patients% Le spécimen utilisé pour obtenir un diagnostic de grippe était un écouvillon nasopharyngé chez les patients%, liquide de lavage broncho-alvéolaire en%, et gorge ou écouvillon nasal en% Cent soixante-dix-neuf échantillons% Tableau des résultats des tests d’antigènes directs positifs La moitié des échantillons ayant donné des échantillons de virus grippaux; % ont été reçus au laboratoire le jour de l’inscription au service d’urgence ou au jour de l’admission,% ont été reçus le jour,% ont été reçus le jour,% ont été reçus le jour ou, et% ont été reçus le jour ou de l’hospitalisation. Les patients ont été en mesure d’estimer le moment d’apparition des symptômes compatibles avec la grippe. Parmi ceux-ci,% ont été présentés au service des urgences dans h,% ont été présentés dans h,% dans h et% dans h après le début des symptômes. % avaient consulté un médecin avant la visite au service des urgences qui a entraîné leur hospitalisation. Parmi ceux-ci, un antibiotique avait été prescrit à% et un médicament antiviral avait été prescrit à%. Des cultures de sang ont été obtenues à l’admission. obtenus pour les cas%, et des cultures de bronchoscopie ont été obtenues pour les cas% Treize patients% avaient des identifications respiratoires définitives ou possibles et d’autres patients% avaient des symptômes cliniques ou un résultat de culture suggérant une infection à une autre table du site.

Tableau View largeTélécharger la diapositiveTherapy et les résultats de la grippe confirmée en laboratoire nécessitant une hospitalisation chez les adultes, Toronto Surveillance des réseaux de maladies infectieuses, Toronto View largeTélécharger la diapositiveTherapy et résultats de la grippe confirmée en laboratoire nécessitant une hospitalisation chez les adultes, Surveillance à l’hôpital admission,% des patients ont été traités avec des agents antibactériens et% ont reçu des médicaments antiviraux prescrits Trois patients ont reçu de l’amantadine, tous infectés par la grippe A, et les patients ont reçu de l’oseltamivir Tous les patients auxquels l’oseltamivir a été prescrit ont reçu mg deux fois par jour pendant plusieurs jours. une dose équivalente après ajustement pour insuffisance rénale Parmi les patients pour lesquels des données étaient disponibles,% ont été traités en h après le début des symptômes,% ont été traités en h,% ont été traités en h,% ont été traités en h et% ont été traités en h Parmi les adultes, l’oseltamivir a été prescrit d plus souvent aux patients plus âgés, infectés par le virus de l’influenza A, soignant les résidents, ayant eu un délai plus court entre l’apparition des symptômes et l’admission à l’hôpital et ayant obtenu un résultat positif au test de dépistage direct des antigènes Vingt-sept patients sont décédés l’apparition des symptômes, soit au cours des premiers patients hospitalisés, soit au cours d’une hospitalisation subséquente. L’un de ces patients a reçu des soins palliatifs seulement; Par conséquent, les décès sont inclus dans l’analyse primaire de l’impact de la thérapie antivirale sur la mortalité. Pour évaluer la validité de ce résultat primaire, nous l’avons comparé avec une évaluation visant à déterminer si la mort était attribuable à la grippe. des patients, comme pneumonie ou autre infection des voies respiratoires, comme infarctus du myocarde, et comme péricardite virale, insuffisance cardiaque congestive, exacerbation de maladie pulmonaire obstructive chronique, cancer du poumon nouvellement diagnostiqué avec insuffisance rénale aiguë, arrêt cardiaque soudain inexpliqué, défaillance multiviscérale, Vingt-trois de ces décès ont été jugés attribuables à la grippe par le personnel de l’étude initiale et par les examinateurs répétés AM et KAG. Les décès restants ont été jugés être liés à la grippe par des examinateurs qu’un examinateur différent n’était pas d’accord. chaque cas

Figure Vue largeTélécharger Diapositive Diagramme des patients inscrits et inclus dans l’analyse de l’impact de la thérapie antivirale sur la mortalitéFigure Vue largeTélécharger Diapositive Diagramme des patients inscrits et inclus dans l’analyse de l’impact du traitement antiviral sur la mortalitéLes associations entre décès, thérapie antivirale et potentiel les facteurs de confusion et les modificateurs d’effets sont présentés dans les tableaux – Dans le modèle multivariable final, le traitement par l’oseltamivir était associé à un risque de décès cliniquement et statistiquement moins élevé; % CI, -; P = Aucun terme d’interaction identifié comme significatif Il n’y avait pas de changement cliniquement significatif dans l’estimation de l’impact du traitement par l’oseltamivir sur la mort dans les analyses exploratoires Dans les analyses considérant uniquement les adultes âgés de ⩾ ans, la RO pour la mortalité associée au traitement par oseltamivir -; en considérant seulement les infections par le virus de l’influenza A, l’OR était% CI, -; en considérant que la thérapie d’oseltamivir a commencé & gt; h après le début des symptômes, l’OR était% CI, -; si l’on exclut les décès survenus après l’admission au service des urgences, le RC était% CI, -; y compris seulement les décès évalués par tous les évaluateurs comme étant attribuables à la grippe, le RC était% CI, -; et en tenant compte des décès survenus quelques jours après l’apparition des symptômes, le taux de mortalité était de% IC, –

Tableau View largeTélécharger la diapositive Analyse multivariable de l’impact de la thérapie antivirale sur la mortalité associée à la grippe confirmée en laboratoire nécessitant une hospitalisation, Surveillance du réseau des maladies bactériennes invasives de Toronto, -Table View largeTélécharger une analyse multivariable de l’impact du traitement antiviral sur la mortalité associée à l’influenza confirmée en laboratoire hospitalisation, surveillance du réseau des maladies bactériennes invasives de Toronto, -les survivants de longue durée, la durée médiane du séjour était de quelques jours, – jours pour les patients qui n’ont pas reçu l’oseltamivir et les jours, – jours pour ceux qui ont pas associé à la durée du séjour P = âge avancé P & lt; , admission en unité de soins intensifs P & lt; et l’augmentation du score de comorbidité de Charlson P = était associée à une augmentation de la durée du séjour

Discussion

la grippe potentiellement mortelle peut toujours se produire dans les populations fortement vaccinées dans les années où le vaccin est bien adapté aux souches infectantes Il est évident de la variabilité des taux de maladie dans différents hôpitaux et du fait que le nombre de patients un diagnostic de grippe confirmée en laboratoire dans cette cohorte était beaucoup plus faible que le nombre attendu d’hospitalisations attribuables à la grippe dans une population de cette taille que les tests de grippe n’étaient pas souvent pris en compte par les cliniciens. autres populations Dans une cohorte récente,% des tests diagnostiques de la grippe effectués à l’admission à l’hôpital ont été commandés pour le dépistage de l’infection plutôt que par des cliniciens. Dans une étude de surveillance basée sur la population d’enfants, seul% des patients hospitalisés pour la grippe, un diagnostic de grippe a été posé par un clinicien . Par conséquent, en augmentant la fréquence La grippe durant la saison grippale permettra d’identifier un plus grand nombre de patients atteints de la grippe. Les EIE sont les tests diagnostiques les plus facilement disponibles pour la grippe. Leur utilisation présente des inconvénients potentiels. Les cliniciens peuvent être induits en erreur par le taux significatif de faux positifs. avec quelques tests En outre, ces tests sont, au mieux, sensibles à la culture et ne permettent pas de diagnostiquer de nombreux cas de grippe. Une approche alternative consisterait à envisager un traitement empirique des maladies respiratoires pendant la saison grippale. Le traitement des patients non grippés ne crée pas de pression sélective pour la résistance aux médicaments Cependant, le traitement des patients sans grippe est un gaspillage de ressources, et les cliniciens ont peu de chances d’adopter une thérapie empirique en l’absence d’algorithmes avec des valeurs prédictives positives http://achatdecialis.com. pour la grippe Ces algorithmes existent pour la santé , les jeunes adultes, mais ils n’existent pas pour les patients nécessitant une hospitalisation Une autre approche serait d’utiliser la PCR pour le diagnostic de la grippe Cela augmenterait considérablement la sensibilité de détection de la grippe Cependant, les cas détectés par PCR et non directement Les tests antigéniques peuvent être systématiquement différents de ceux identifiés par un test direct d’antigène et nos conclusions sur l’impact de la thérapie peuvent ne pas s’appliquer. La moitié des patients hospitalisés pour une grippe confirmée en laboratoire ont consulté un médecin avant la visite du service d’urgence. d’autres études ont également démontré que de nombreux patients atteints de la grippe qui consultent un médecin sont traités avec des antibiotiques . On suppose que les médecins prescrivent des antibiotiques à des patients ambulatoires à risque présentant des troubles respiratoires. maladie, car ils perçoivent que le traitement des complications bactériennes possibles sera le plus efficacement rouge Les données suggèrent que, dans certaines circonstances, la grippe elle-même peut évoluer vers une hospitalisation. D’autres études sont nécessaires pour savoir si le traitement antiviral doit être choisi plutôt qu’un traitement antibactérien dans ces circonstances. Par exemple, si le traitement à l’oseltamivir était lui-même associé à des augmentations globales non mesurées de la qualité des soins, cette augmentation de la qualité pourrait avoir été le véritable effet entraînant une réduction des effets indésirables. Nous n’avons pas demandé aux cliniciens de justifier leurs décisions concernant le traitement, nous ne pouvons donc pas explorer les raisons de ces choix. La taille de l’échantillon était insuffisante pour comparer les effets du traitement dans différents sous-groupes et notre pouvoir d’identifier l’effet du premier traitement par rapport aux symptômes. était faible Aucun enfant de notre cohorte n’a été traité w une thérapie antivirale; Ainsi, il n’a pas été possible d’évaluer l’impact du traitement chez les enfants. Notre échantillon n’était pas assez important pour nous demander si l’effet du traitement pouvait différer entre les virus grippaux A et B ou entre les infections dues à différents types de virus. Etant donné que la proportion de patients admis à l’hôpital pour cause de maladie respiratoire ayant eu un test de dépistage de la grippe était faible, ces résultats peuvent ne pas s’appliquer à tous les patients La classe neuraminidase des antiviraux a été initialement évaluée pour leur capacité à réduire la sévérité et la durée des symptômes chez les adultes en bonne santé. Cette analyse contribue à l’accumulation des preuves que, en plus de réduire les complications de la grippe chez les adultes en bonne santé, les inhibiteurs de la neuraminidase un rôle dans le traitement de patients plus gravement malades

Réseau des maladies bactériennes invasives de Toronto

P Da Camara et J Downey, Hôpital Toronto East General Toronto, Canada; H R Devlin, Hôpital St Michael’s Toronto, Canada; H Dick, Laboratoires Vita-Tech Toronto, Canada; I N Gaid, I Kitai et JL Platt, Système de santé de la vallée de la Rouge Toronto, Canada; P Garrod et N Rau, Halton Services de santé Oakville, Canada; R Lovinsky et D Rose, Hôpital de Scarborough Toronto, Canada; F Jamieson, Laboratoire de santé publique de l’Ontario Toronto, Canada; R Grossman, Hôpital Credit Valley Mississauga, Canada; J Kapala, Laboratoires Gamma Dynacare Toronto, Canada; S Krajden, Centre de santé St Joseph Toronto, Canada; K S Lee et B Oliver, Hôpital régional Humber River Toronto, Canada; M Loeb et F Smaill, Hamilton Health Sciences Centre Hamilton, Canada; M Lovgren et G Tyrrell, Centre national pour Streptococcus Edmonton, Canada; A G Matlow, Hôpital pour enfants malades Toronto, Canada; H Shapiro, ministère de la Santé de la région de Peel Brampton, Canada; B Mederski, Hôpital général de North York North York, Canada; Z Moloo, P O’Brien et C Quan, Centre de soins de santé William Osler Brampton, Canada; K Ostrowska et A Sarabia, Centre de santé Trillium Mississauga, Canada; P Shokry et I Ephtimios, Markham Stouffville Hospital Markham, Canada; A E Simor et M Vearncombe, Centre des sciences de la santé Sunnybrook Toronto, Canada; D Sturman, Hôpital Riverdale Toronto, Canada; P Van Nostrand, Institut de réadaptation de Toronto Toronto, Canada; S Walmsley, Réseau universitaire de santé, Toronto, Canada; B Willey et S Pong-Porter, Toronto Medical Labs / Hôpital Mount Sinai Toronto, Canada; B Yaffe, Ville de Toronto Santé publique Toronto, Canada; et D Yamamura, MDS Laboratories Toronto, Canada

Remerciements

Nous remercions le personnel des laboratoires de microbiologie, des services de prévention et de contrôle des infections, des unités de santé publique ainsi que des patients, des membres de la famille et des médecins qui ont rendu cette surveillance possible.Contribution financièreHoffmann-La RocheLes conflits d’intérêt potentielsAM ont servi de consultant sur le bureau des conférenciers pour Hoffmann-La Roche et BioCryst et a reçu un soutien financier de Hoffman-La Roche DEL a été consultant pour Hoffman-LaRoche Tous les autres auteurs: no conflicts