Tendances temporelles de l’initiation du traitement antirétroviral hautement actif chez les utilisateurs de drogues injectables à Baltimore, Maryland, –

Contexte Nous avons caractérisé les tendances temporelles dans le traitement antirétroviral hautement actif HAART – parmi les personnes éligibles au traitement dans une cohorte communautaire d’utilisateurs de drogues injectables actuels et anciens utilisateurs de drogues injectables à Baltimore, Maryland Méthodologies La cohorte ALIVE a observé une immunodéficience humaine les UDI séropositifs pour le VIH puisque l’admissibilité à la multithérapie antirétrovirale a été définie comme la première visite après le mois de janvier au cours de laquelle le nombre de cellules CD du patient était & lt; cellules / μL Les tendances temporelles et les prédicteurs de l’initiation du traitement antirétroviral hautement actif ont été examinés à l’aide de χ tests pour les modèles de survie tendancielle et log-normaleRésultats L’âge médian des UDI admissibles au traitement HAART était de plusieurs années; % des sujets étaient des hommes,% étaient afro-américains, et% étaient des UDI actifs. Parmi ces sujets, des multithérapies ont été initiées pendant des années-personnes par personne-année; % intervalle de confiance, – sujets par personne-années; il n’y avait pas de tendance temporelle statistiquement significative dans l’initiation du traitement antirétroviral hautement actif (HAART). avoir un diagnostic antérieur du SIDA, avoir un nombre de CD inférieur, avoir une source habituelle de soins et avoir une assurance maladie étaient des prédicteurs d’une initiation plus rapide. Le délai entre l’admissibilité et l’initiation a diminué parmi ceux qui sont devenus plus récemment éligibles. dans les périodes antérieures -; Cependant, un nombre substantiel de patients devenus admissibles au cours des dernières années ont commencé un TART après un délai important ou n’ont pas amorcé la multithérapie. Nous n’avons pas observé d’amélioration substantielle du traitement antirétroviral chez les UDI actuels et anciens pendant une période d’un an; L’utilisation massive de drogues injectables demeure le principal obstacle à l’instauration du TARV et à des soins constants du VIH. Le fait que de nombreux UDI commencent à prendre des multithérapies après un délai important ou ne les initie pas suscite des inquiétudes. schémas antirétroviraux et adoption croissante de traitements antérieurs

Traitement antirétroviral hautement actif Le traitement antirétroviral hautement actif a été associé à des réductions spectaculaires de la morbidité et de la mortalité chez tous les groupes à risque, y compris les UDI. Les bienfaits d’un traitement antirétroviral précoce et élevé ont été bien documentés . confirmé l’efficacité du traitement précoce au niveau individuel et l’efficacité potentielle du traitement précoce dans la réduction de la transmission au niveau de la population, qui a relancé les discussions sur le moment où le traitement doit être commencé et a incité de nouvelles directives thérapeutiques une analyse de & gt ;, des patients infectés par le VIH du virus de l’immunodéficience humaine en Amérique du Nord a démontré les avantages de l’initiation de la thérapie antirétrovirale ART au dénombrement des cellules CD & gt; cellules / mm et même & gt; cellules / mm, qui sont des seuils qui n’ont pas été précédemment indiqués pour le traitement Diffusion du traitement jusqu’à ce que les numérations cellulaires CD inférieures aient été atteintes. Le taux de mortalité a été significativement accru. Ces données sont renforcées par une analyse de simulation Un diagnostic précoce et un traitement universel de l’infection par le VIH peuvent éradiquer l’épidémie en Bien que ces études soient convaincantes, d’autres preuves renforcent le fait qu’il reste encore beaucoup de travail. Les HAART au niveau des cellules CD sont bien inférieurs aux cellules / mm les UDI bénéficient autant, sinon plus, que les autres groupes du traitement antérieur, car les UDI connaissent des taux élevés de mortalité due à des causes non liées au SIDA et une forte prévalence de coïnfections, y compris les infections dues au VHC du virus de l’hépatite C Cependant, les UDI ont Les objectifs du dépistage et du traitement universels doivent être atteints, mais des efforts particuliers doivent cibler les UDI qui ont toujours été à la traîne. prédicteurs du délai avant l’instauration du traitement antirétroviral HAART chez les UDI actuels et anciens admissibles au traitement sur une période de janvier à juin Les tendances et les obstacles à l’initiation du traitement antirétroviral dans cette population contribueront aux efforts à grande échelle visant à améliorer le traitement antirétroviral.

Méthodes

De bout en bout, les UDI de Baltimore, au Maryland, ont été inclus dans une étude de cohorte sur l’histoire naturelle du VIH dans le cadre de l’étude IntraVenous Experience [ALIVE] et ont été suivis deux fois par an . sans SIDA à l’entrée à l’étude, et UDI reconnu au cours des années précédentes Recrutement supplémentaire survenu pendant -,, et; dans ces recrutements, il y avait une exigence d’UDI plus récente Globalement, les participants séropositifs ont été recrutés; % suivaient après juillet, quand la multithérapie est devenue disponible Un total de participants séropositifs avec au moins des visites de suivi après juillet devenaient admissibles à la multithérapie – L’admissibilité était définie comme la première visite après juillet au cours de laquelle la numération des CD diminuait à & lt; cellules / mm Tout au long de la période d’étude, les directives de traitement du VIH ont suggéré que les patients adultes asymptomatiques infectés par le VIH avec des numérations de cellules CD & lt; les cellules / mm devraient avoir été envisagées ou recommandées pour amorcer la multithérapie Bien que les directives de traitement dans les périodes antérieures recommandent l’instauration du traitement antirétroviral à un nombre de cellules CD & lt; cellules / mm , notre sélection d’un seuil de numération des CD plus faible ne ferait qu’atténuer les estimations du délai de traitement au cours des périodes antérieures Comparées à celles devenues éligibles, les personnes non éligibles étaient plus jeunes, étaient plus souvent des femmes, étaient moins souvent Afro-américains, et a eu un temps significativement plus court dans la durée médiane de l’étude, années vs années; P = L’étude a été approuvée par le Conseil d’examen institutionnel de l’École de santé publique Johns Hopkins Bloomberg et tous les participants ont fourni un consentement éclairé écrit. La collecte de données semestrielle comprenait des entrevues normalisées avec certaines composantes administrées par entrevue et d’autres recueillies par ordinateur. Les questions sur les médicaments prescrits et pris, les antécédents médicaux et l’utilisation des soins de santé ont été administrées par interview, tandis que les questions sensibles concernant l’usage de drogues et d’autres comportements à risque ont été posées par ACASI. inhibiteurs de la protéase inhibiteurs de la transcriptase inverse inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase INTI, inhibiteurs de la transcriptase inverse non nucléosidiques INNTI plus INTI, abacavir en association avec la lamivudine et la zidovudine ou la stavudine INTI, et PI plus NNRTI plus NRTI Tous les participants ont prélevé des On a mesuré les anticorps anti-VIH en utilisant un dosage immuno-enzymatique disponible dans le commerce Genetic Systems et confirmé avec Western blot Dupont selon les instructions du fabricant. Les sous-populations de lymphocytes T ont été mesurées en utilisant des méthodes de coloration du sang total et cytométrie en flux. réaction moléculaire en chaîne de la polymérase Roche Molecular Systems selon les spécifications du fabricant La plage dynamique du test était ~ logs sur une échelle de base, et le niveau minimum détectable d’ARN du VIH était des copies / mL Pendant l’examen physique, les participants recevaient un counseling axé sur le client. qui comprenait des informations sur le nombre de cellules CD et la charge virale, l’interprétation de ces données et la réduction des risques sur mesure Bien qu’il n’y ait pas de système de référence actif, les participants ont reçu des informations sur les lieux de soins VIH; Des analyses supplémentaires ont été fournies sur demandeAnalyse statistique Les taux d’initiation annuels des HAART par personne-années d’admissibilité ont été calculés en divisant le nombre de personnes ayant commencé le TARV dans une année civile par le nombre total d’années-personnes d’admissibilité au cours de cette année civile. comme date de visite du premier rapport HAART χ tests de tendance ont été utilisés pour examiner les tendances temporelles de l’initiation HAART En raison de nombres limités en et, les données de ces années ont été combinées avec des données pour les années et, respectivement, Les méthodes d’analyse de survie ont été utilisées pour identifier les prédicteurs d’un délai plus ou moins long avant l’instauration du traitement HAART. L’origine de l’heure était la date d’admissibilité à la multithérapie antirétrovirale. l’analyse jusqu’à la date d’initiation HAART ou la dernière visite de suivi pour ceux censurés Parametr Ces modèles supposent que la fonction de hasard prend une forme log-normale. Les effets des covariables sont exprimés sous la forme de rapports temporels TR soit en accélérant le raccourcissement ou en décélérant le temps d’allongement en HAART. l’ajustement global du modèle a été évalué à l’aide des résidus de Cox-Snell hémostase. Les variables prises en compte dans l’analyse multivariée comprenaient toutes celles considérées à priori comme des prédicteurs importants, ainsi que celles associées au résultat à un P & lt; niveau de signification statistique Les analyses ont été effectuées en utilisant SAS, version SAS Institute

Résultats

L’âge médian des participants admissibles à la multithérapie à l’admissibilité était l’intervalle interquartile (IQR), les années, le pourcentage d’Afro-américains et le pourcentage d’hommes. Quatorze pour cent ont déclaré consommer de l’alcool,% d’UDI et% étaient inscrits à la méthadone Programmes de substitution au moment de l’admissibilité Soixante-deux pour cent ont déclaré avoir reçu antérieurement un traitement antirétroviral,% avaient déjà reçu un diagnostic de sida et le nombre médian de cellules CD était de cellules / mm IQR, – cellules / mm de suivi, les participants ont commencé le taux d’initiation HAART, par année-personne; % d’intervalle de confiance [IC], – parmi les participants qui n’ont pas commencé la multithérapie,% sont morts une médiane des années IQR, – ans après l’admissibilité La majorité des personnes décédées sont devenues admissibles immédiatement et sont décédées ou Mortalité parmi celles qui sont devenues admissibles dans les années postérieures, le nombre de ceux devenus éligibles au cours de la période était inférieur, et ceux qui sont devenus éligibles au cours de la période, 50% ont été perdus de vue après avoir été observés pour une médiane des années IQR; et% ont été suivis dans l’étude pour une médiane des années IQR, – années après l’admissibilité Il n’y avait pas de tendance statistiquement significative dans l’initiation HAART au fil du temps P & gt; , par test de tendance Cependant, il y avait une suggestion d’augmentation entre, et suivie d’une diminution de, avec quelques signes d’augmentation pendant – Figure Au fil du temps, il y avait un changement dans les types de schémas thérapeutiques antirétroviraux initiaux prescrits. ,% des participants ont commencé un régime à base d’IP Au fil du temps, la proportion de régimes à base d’IP a diminué à% pendant – La proportion de régimes à base d’INNTI est passée de% en à% et est demeurée relativement stable par la suite. Fait à noter, les UDI qui ont commencé le traitement HAART pendant – ont reçu des régimes à base de nucléoside triple. Tendances dans le délai de traitement et le nombre de cellules CD à l’initiation HAART Nous avons également caractérisé les différences temporelles dans le traitement HAART par période d’admissibilité au calendrier; en particulier, nous nous sommes intéressés aux tendances dans le délai entre l’admissibilité et l’initiation du traitement et le degré d’immunosuppression à l’initiation. Figure En général, il n’y avait pas de tendance statistiquement significative à l’amélioration du nombre de cellules CD au cours du temps. Pour tous les groupes Parmi ceux qui sont devenus admissibles auparavant, nous avons observé des retards de traitement considérablement plus longs. Par exemple, parmi ceux qui sont devenus admissibles au cours de la période, le délai médian entre l’admissibilité et l’initiation a augmenté de mois en mois. Parmi les participants qui sont devenus admissibles à la multithérapie pendant -, le délai médian entre l’admissibilité et l’initiation est demeuré stable pendant des mois et des mois – Une proportion non négligeable de personnes admissibles encore en suivi n’avait pas encore commencé le TARTA, y compris% de Les tendances de l’initiation HAART ne différaient pas entre les séroconvertors du VIH qui ont reçu un diagnostic dans les mois suivant l’acquisition de l’infection et les personnes avec des périodes plus longues ou inconnues entre l’acquisition de l’infection par le VIH et les données de diagnostic. Initiation HAART En analyse univariée, comparée aux personnes devenues elig Au cours de cette période, les personnes qui sont devenues admissibles à la multithérapie antirétrovirale avaient significativement plus de temps pour amorcer le TARV; % CI, -, mais aucune différence n’a été observée parmi ceux qui sont devenus éligibles pendant – Tableau En analyse multivariée, la période d’éligibilité n’était plus significativement associée à un délai d’initiation HAART plus long pour – vs -, [% CI, -] ; TR pour -, [% CI, -] injection quotidienne de drogue TR,; % IC, – demeuraient associés à un délai plus long, mais ceux qui s’injectaient moins fréquemment ne présentaient pas de différence avec ceux qui ne s’injectaient pas de drogue en début de traitement antirétroviral. et qui ont un meilleur accès aux soins de santé Plus précisément, diminution du nombre de cellules CD lors de la précédente visite TR diminution par cellule,; % CI, -, ayant reçu un précédent diagnostic de SIDA TR; % CI, -, ayant une source habituelle de soins TR,; % CI, -, et l’assurance maladie TR,; Les résultats étaient les mêmes après ajustement pour les données sur le taux d’ARN du VIH variant dans le temps non montrées. Le taux d’ARN du VIH n’était pas inclus dans le modèle final, car il n’était pas disponible pour un nombre important de personnes.

Discussion

Comme les autres groupes à risque avaient des délais plus courts entre le diagnostic et la présentation pour les années postérieures, les personnes ayant des antécédents d’UDI avaient significativement plus de temps entre le diagnostic et la présentation, d’une médiane des jours pour la période. Les retards dans cette population sont probablement attribuables à la réticence des fournisseurs de soins et au comportement des participants, mais il est difficile de démêler les contributions relatives. Les tendances sont similaires aux changements dans les lignes directrices, ce qui laisse croire que les médecins suivent les directives. était fortement associé à une initiation plus longue du HAART, ce qui est cohérent avec les analyses antérieures confirmant le rôle de l’IDU dans l’initiation retardée du TARV pendant la période – , la réponse altérée au HAART , l’utilisation systématique du HAART et la survie dans cette cohorte Après la prise en compte de l’IDU lourd actif dans cette analyse, pas d’autres marqueurs de stabilité, y compris le sans-abrisme l’incarcération et le maintien à la méthadone sont restés associés de façon indépendante à l’initiation du traitement antirétroviral, ce qui suggère que ces facteurs de stabilité qui influent sur l’infection par le VIH sont tous liés aux UDI en cours. Certains de ces résultats peuvent refléter le «vieillissement» de la consommation de drogues avant la progression de la maladie VIH et l’admissibilité au traitement Au total, ces résultats suggèrent qu’il existe un groupe fonctionnel d’UDI actifs qui peuvent initier, maintenir et répondre avec succès Les stratégies de promotion de la multithérapie antirétrovirale peuvent être nécessaires, selon l’intensité d’utilisation, mais toutes les personnes devraient être ciblées pour des interventions visant à favoriser l’initiation précoce. Des études futures sont également nécessaires pour mieux comprendre la volonté des fournisseurs de soins de prescrire des médicaments antirétroviraux aux UDI Intensité d’utilisationIl est quelque peu optimiste que les personnes récemment admissibles aient amorcé une multithérapie en moyenne dans les mois suivant l’admissibilité. Cependant, après la prise en compte d’une forte consommation d’UDI, nous n’avons observé aucune différence significative entre les périodes d’admissibilité. De plus, un tiers du groupe le plus récemment éligible n’avait toujours pas initié de thérapie. Nos données suggèrent également qu’une proportion substantielle de ceux qui ont initié une thérapie au début des dernières années se sont vu prescrire des schémas nucléosidiques inférieurs. Les inférences sont limitées en raison de la petite taille de l’échantillon. Les points de vue des fournisseurs sur le choix des régimes pour les personnes ayant des antécédents d’UDI demeurent importants. Nous avons été limités dans cette analyse, car la plupart des personnes sont devenues admissibles au cours de la période. Le manque d’amélioration du traitement antirétroviral au cours du temps peut, au moins, être en partie, reflètent un groupe de personnes intransigeantes à l’initiation HAART De même, ce groupe semble représenter la majorité du sous-ensemble avec un retard de traitement extrêmement prolongé. Des recherches qualitatives et translationnelles supplémentaires seront nécessaires pour développer de nouvelles stratégies d’intervention pour engager ces individus. Nous avons également été limités par la structure des visites de l’étude ALIVE, qui nuit à la précision de nos estimations de l’admissibilité et de l’initiation des HAART. Nous ne disposions pas d’informations sur les habitudes de prescription des médecins et ne pouvons donc pas refléter les décisions du patient ou du médecin Les définitions de l’admissibilité à la multithérapie antirétrovirale ont changé au cours de la période d’étude, du traitement précoce au début du traitement à un compte de cellules CD & lt; cellules / mm pour traiter plus tard l’initiation d’un traitement à un nombre de cellules CD de – cellules / mm dans Pour cette analyse, nous avons prudemment utilisé un seul critère de comptage des cellules CD & lt; cellules / mm, qui biaiserait plutôt les résultats vers des taux d’initiation plus élevés dans les périodes ultérieures, parce que les critères dans les premières années étaient moins rigoureux Enfin, la généralisabilité de ces résultats pourrait être limitée, car notre cohorte était principalement urbaine. En conclusion, nous n’avons pas observé d’amélioration du traitement antirétroviral au cours du temps chez les personnes admissibles au traitement qui avaient des antécédents d’UDI, malgré des consultations et des consultations répétées. après un retard prolongé d’immunosuppression avancée, beaucoup d’entre eux n’ont pas réussi à amorcer ou n’ont commencé que récemment un traitement antirétroviral hautement actif. Les UDI sont toujours le principal obstacle au traitement antirétroviral et aux interventions systématiques contre le VIH. y compris les programmes qui mettent l’accent sur la réduction de l’intensité de l’injection de drogues, peuvent améliorer population

Remerciements

Nous remercions Lisa McCall, pour la gestion de projet, et le personnel du projet d’étude ALIVE et les participants à l’étude, sans qui cet article n’aurait pas été possible Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit Soutien financier Subventions de l’Institut national sur l’abus des drogues et R DA