Synergie, salaire et satisfaction: avantages de la formation en médecine de soins intensifs et en maladies infectieuses tirées d’une enquête pilote nationale auprès des médecins dûment formés

Contexte Un nombre croissant de médecins recherchent une double formation en soins intensifs. CCM et maladies infectieuses. Comprendre les expériences et les perceptions des médecins CCM-ID pourrait éclairer les choix de carrière et l’innovation programmatique. Méthodologie Tous les médecins formés et / ou certifiés en CCM et en ID à ce jour. Aux États-Unis, un questionnaire en ligne a été envoyé aux Réponses, permettant une analyse transversale des caractéristiques démographiques des médecins et des caractéristiques et de la satisfaction des médecins et des entraîneurs. Les résultats des médecins CCM-ID étaient vivants et atteignables. Pratique dans le nord-est des États-Unis Seulement% ont reçu une formation en alternance dans le même établissement Quatre-vingt-trois pour cent ont été identifiés comme intensivistes ayant une expertise en identification% ou comme médecins intensivistes et d’identification% salaire médian [IQR], $ – $ Les paramètres de pratique ont été divisés entre académique% et les paramètres de la communauté% Les deux tiers sont cli niciens mais% font de la recherche et% de la consultation externe Principales raisons de se spécialiser inclus synergie clinique%, activité procédurale%, et moins d’intérêt pour la pneumologie% Bien que% a cité moins la bronchoscopie comme désavantage,% a rarement besoin de consultation pulmonaire intensive Les diplômés CCM-ID préfèrent le milieu des soins actifs, principalement CCM ou une combinaison de CCM et d’ID. Ils trouvent que la formation combinée et la pratique sont synergiques et satisfaisantes, mais la plupart ont dû chercher la formation CCM et ID de manière indépendante dans des institutions distinctes Compte tenu de ces résultats, des pistes pour une formation combinée en CCM-ID devraient être considérées

Voir le commentaire éditorial d’Armstrong sur les pages -, et l’article majeur sur le VIH / SIDA par Weiser et al sur les pages – Plus de millions de patients sont admis aux unités de soins intensifs des USI aux États-Unis chaque année En conséquence, le modèle de dotation aux USI a connu un changement de paradigme, avec plus d’unités «fermées», des équipes multidisciplinaires. Plus de la moitié des admissions à l’unité de soins intensifs dans le monde sont liées à l’infection, et les consultations d’identification des maladies infectieuses sont le plus souvent recherchées chez les patients en réanimation Consultation par un intensiviste ou un spécialiste de l’identification a été montré pour améliorer la survie chez les malades aigus Parce que la médecine de soins critiques CCM La formation en alternance pourrait offrir un avantage synergique aux soins aux patients. Il n’est donc pas surprenant qu’un petit nombre croissant de médecins suivent une formation à la fois au CCM et à l’ID aux États-Unis. États Une telle double formation devrait, théoriquement, diversifier leurs compétences et favoriser la collaboration clinique et de recherche interministérielle Cependant, les cheminements de formation, les trajectoires professionnelles et les niveaux de satisfaction professionnelle des diplômés du CCM-ID demeurent inconnus. Les données représentent une occasion manquée d’informer les résidents en médecine interne qui envisageraient autrement une formation en alternance ainsi que les récents diplômés CCM-ID recherchant un créneau professionnel viable. Des enquêtes bien menées évaluent les attitudes et les niveaux de satisfaction des fournisseurs et peuvent influencer la pratique et les politiques. un sondage auprès de tous les médecins du CCM-ID formés aux États-Unis pour cataloguer leurs cheminements de carrière et leurs réflexions sur ce sujet. combinaison laïque rare

Méthodes

Le questionnaire a été préparé par les enquêteurs de l’étude et distribué en ligne à l’aide de SurveyMonkey Palo Alto, Californie Questions sur la démographie du sujet, les caractéristiques de la pratique, les opinions sur la spécialité combinée et la satisfaction professionnelle. Clinical Center Bethesda, Maryland a considéré que l’étude était exempte d’examen éthique institutionnel Un accord d’utilisation de données a été signé entre les investigateurs NIH et l’ABIM, et une liste de contacts de tous les médecins CCM-ID formés aux États-Unis a été générée par ABIM. Référentiel de données Les sujets ont été inclus quel que soit le statut de certification du conseil dans CCM et / ou ID; également inclus des médecins sans formation formelle de CCM qui ont obtenu une certification CCM entre et en raison de leur expérience clinique. Médecins inclus sur la base de la formation requise au moins une année de formation dans chacune des spécialités à inclure dans l’ensemble de données ABIM. Les sujets ont été contactés uniquement par téléphone si les adresses électroniques n’étaient pas disponibles au départ ou si les demandes par courriel ont été rejetées. Les répondants ont été autorisés à ignorer les questions et à rester anonymes Les réponses individuelles qui étaient invraisemblables, par exemple, semaines / année de service clinique ont été exclues Les réponses agrégées ont été rapportées comme moyennes ± écart-type pour les variables continues, proportions pour les variables catégoriques et médiane intervalle interquartile pour les variables ordinales. Entraînement et pratique les niveaux de satisfaction et de satisfaction parmi les diplômés du CCM-ID, nos analyses étaient descriptives diabète de type 2. Une copie de l’enquête et des détails supplémentaires sur les phases de l’enquête sont fournis dans les données supplémentaires.

RÉSULTATS

Deux cent deux médecins formés ou certifiés CCM-ID ont été identifiés dans le référentiel de données ABIM, parmi lesquels sont décédés et étaient inaccessibles Globalement, parmi les médecins contactés, ils ont répondu à tout ou partie du taux de réponse au sondage% Figure

Figure Vue grandDownload slideFliche illustrant la répartition des diplômés ayant reçu une formation en médecine critique en soins intensifs, identification des maladies infectieuses, et les deux, ainsi que la répartition des répondants ayant reçu une formation au moins une année; comprend les stagiaires qui ont reçu une formation pendant au moins une année dans des programmes de formation CCM ou des programmes combinés critiques CCM / maladies pulmonaires; La certification des certificats implique la certification CCM et ID par l’American Board of Internal Medicine. Tout le monde n’a pas reçu de formation CCM formelle; les diplomates ont été autorisés à être «acquis», c.-à-d., obtenir une certification par le biais d’une voie de pratique pour les trois premiers tours de l’administration de l’examen -; dAs de novembre; eSurvey phase- « taux de réponse = /%: Cette phase était composée de répondants avec double certification active en novembre Taux de réponse en phase de sondage = /%: Cette phase était composée de répondants sans double certification active, incluant ceux sans initiale ou maintien de certification Dans une ou deux des spécialités, en novembre,% des personnes ayant répondu à la phase ont récemment achevé une formation de fellowshipFigure chart largeDownload slideFliche illustrant la répartition des diplômés ayant suivi une formation en soins intensifs, CCM, ID infectieuse, et les deux, ainsi que la répartition les répondants ont reçu une formation d’au moins un an; comprend les stagiaires qui ont reçu une formation pendant au moins une année dans des programmes de formation CCM ou des programmes combinés critiques CCM / maladies pulmonaires; La certification des certificats implique la certification CCM et ID par l’American Board of Internal Medicine. Tout le monde n’a pas reçu de formation CCM formelle; les diplomates ont été autorisés à être «acquis», c.-à-d., obtenir une certification par le biais d’une voie de pratique pour les trois premiers tours de l’administration de l’examen -; dAs de novembre; eSurvey phase- « taux de réponse = /%: Cette phase était composée de répondants avec double certification active en novembre Taux de réponse en phase de sondage = /%: Cette phase était composée de répondants sans double certification active, incluant ceux sans initiale ou maintien de certification dans l’une ou les deux spécialités à compter de novembre% des personnes interrogées dans le cadre de la phase de stage ayant récemment achevé une formation de fellowship

Démographie et caractéristiques de formation

Les caractéristiques démographiques et de formation sont présentées dans le tableau. L’âge moyen était de ± ans et le pourcentage d’hommes et de femmes était de 46% dans le nord-est des États-Unis. Quarante-six pour cent des médecins terminaient leurs études dans le même établissement. Le nombre de diplômés de la double formation en CCM et ID est resté faible, mais a augmenté de façon constante: avant, en -, en – et en – nombre basé sur / [%] réponses Certains diplômés CCM-ID ont également maintenu les certifications de conseil dans d’autres surspécialités : en pneumologie, en soins neurocritiques, en hospice et / ou en médecine palliative, en médecine du sommeil et en gériatrie. La cohorte CCM-ID du médecin comprenait% de médecins qui n’ont jamais été inscrits à un programme CCM officiel ou PCCM de médecine pulmonaire et en soins intensifs. , mais ont été autorisés à obtenir une certification à travers un parcours de pratique qui a reconnu leur expérience clinique dans la source CCM: ABIM

Tableau Médecine des soins intensifs / Maladies infectieuses Sondage auprès des médecins: Données démographiques et caractéristiques de formation n = Caractéristiques CCM-ID Répondants par question Âge, y, moyenne ± SD ± Sexe Masculin Féminin Ethnicité Pas hispanique ni latino Hispanique ou latino Race Blanc Noir ou afro-américain Asiatique Lieu de la bourse d’identité Nord-Est des États-Unis Midwest États-Unis Sud-Ouest des États-Unis À l’extérieur des États-Unis CCM et carte d’identité de la même institution Non Oui Certifications du conseil d’administration autres spécialités Médecine interne Pédiatrie pulmonaire Pas d’autres certifications Autres Soins neurocritiques Médecine du sommeil Médecine d’urgence Soins palliatifs Gériatrie Médecine tropicale Soins palliatifs et soins neurocritiques Caractéristique CCM-ID Répondants par question Age, y, moyenne ± SD ± Sexe Masculin Féminin Ethnicité Non hispanique ou Latino Hispanique ou Latino Race Blanc Noir ou Afro-américain Asiatique Natif Hawaïen ou autre insulaire du Pacifique Lieu de la communauté d’identification Nord-est des États-Unis Midwest États-Unis États-Unis Sud-Ouest États-Unis En dehors des États-Unis CCM et ID bourse à la même institution Non Oui Certifications du conseil dans d’autres spécialités Médecine interne Pédiatrie pulmonaire Pas d’autres certifications Autres Soins neurocritiques Sommeil Médecine d’urgence Les soins palliatifs Gériatrie Médecine tropicale soins palliatifs et données sur les soins intensifs neurologiques sont présentés comme non%, sauf indication contraire: indicatedAbbreviations CCM, médecine de soins intensifs; ID, maladies infectieuses; SD, écart-type; États-Unis, États-UnisView Large

Caractéristiques de la pratique

Les caractéristiques de la pratique sont présentées dans le tableau Les répondants les plus souvent identifiés comme intensivistes ayant une expertise en identification% ou également comme intensivistes et médecins d’identité% Seulement% identifiés comme médecins d’identité avec expertise CCM La difficulté moyenne associée à trouver un poste avec des responsabilités cliniques dans les deux spécialités a été notée À près de un tiers des répondants étaient incapables de trouver un poste comportant deux volets de pratique. Les répondants ont déclaré un salaire moyen de $ ± $ et une médiane de $ IQR, $ – $ Trente-quatre pour cent actuellement. pratique dans le nord-est des États-Unis et% pratique actuellement à l’étranger Les milieux d’emploi étaient presque également répartis entre le% académique et la pratique communautaire ou privée% Les postes fédéraux représentaient% des postes d’emploi

Enquête sur les médecins en soins intensifs / maladies infectieuses: caractéristiques de la pratique et satisfaction professionnelle n = caractéristique CCM-ID Répondants par question Auto-identification primaire Intensiviste avec expertise en ID ID médecin ayant une expertise en CCM Intensiviste et médecin d’identité également Aucun Autre emplacement actuel Amérique du Nord États-Unis États-Unis États-Unis États-Unis États-Unis États-Unis États-Unis États-Unis États-Unis États-Unis États-Unis États-Unis États-Unis États-Unis Canada Canada Santé Canada Santé internationale ou mondiale Autres fonctions hospitalières Gérance de la qualité ou amélioration de la qualité directeur du programme de bourses Comité d’éthique Autre Aucune Semaine moyenne s en service, moyenne ± écart-type aux soins intensifs ± service d’identification ± pourcentage de temps passé dans divers rôles, moyenne ± écart-type clinique ± recherche ± éducation ± administration ± industrie ± rédaction ± autre hôpital ± autre ± recherche principale orientation épidémiologie clinique translationnelle science fondamentale Aucune recherche Domaine de travail clinique CCM et ID CCM seulement ID seulement Ni CCM ni ID Type d’USI employé en médecine Chirurgie / traumatologie Mixte médical / chirurgical Cardiothoracique Neurologique Sans objet-ne fonctionne pas en USI Satisfaction professionnelle -, IQR médian – Réceptivité des services à CCM-ID CCM plus que ID ID plus que CCM CCM et ID de manière égale Aucun des deux n’était réceptif Non applicable Je ne pratique pas CCM ou ID Caractéristique CCM-ID Répondants Réponses par question Auto-identification primaire Intensif avec expertise en ID ID médecin ayant une expertise en CCM Intensiviste et médecin d’identité également Aucun Autre Lieu d’emploi actuel Nord-est des États-Unis Midwest États-Unis Sud États-Unis Ouest Canada Hors des États-Unis et du Canada Milieu académique Politique administrative fédérale Industrie Santé internationale ou mondiale Autres rôles hospitaliers Gérance des antibiotiques Contrôle de la qualité ou amélioration de la qualité Épidémiologiste hospitalier / contrôle des infections Directeur des USI Équipe du code Directeur de programme de résidence ou de fraternité Comité d’éthique Autre Aucune Moyenne des semaines de service, moyenne ± SD ± Pourcentage du temps passé dans divers rôles, moyenne ± SD Clinical ± Recherche ± Enseignement ± Administratif ± Industrie ± Éditorial ± Autre hôpital ± Autre ± Domaine de recherche principal Épidémiologie clinique Translational Science de base Aucune recherche Domaine de travail clinique CCM et ID CCM seulement ID seulement Ni CCM ni ID Type de USI employé en chirurgie médicale / traumatologie mixte médical / chirurgical cardiothoracique neurologique Non applicable-ne fonctionne pas en soins intensifs Satisfaction avec le cheminement de carrière -, Médiane IQR – Réceptivité des départements à CCM-ID CCM plus que ID ID plus de CCM CCM et ID également Ni étaient réceptifs Sans objet Je fais ne pas pratiquer CCM ou ID Les données sont présentées en% sauf indication contraire. Abréviations: CCM, médecine de soins intensifs; Unité de soins intensifs, unité de soins intensifs; ID, maladies infectieuses; IQR, intervalle interquartile; SD, écart-type; États-Unis, États-UnisView LargeLes répondants ont déclaré passer la majorité de leur temps à faire du travail clinique%, suivi de la recherche%, administration% et éducation% Cependant,% sont impliqués dans la recherche dans une certaine mesure. % de la science ou catégories épidémiologiques% Autres rôles inclus Comités de gestion des antibiotiques% et contrôle de la qualité% Quelques rôles de leadership assumés comme épidémiologistes hospitaliers%, directeurs de l’USI% et directeurs de programmes de résidence / fellows% Pratique majoritaire CCM et ID% ou CCM seule %, avec seulement quelques ID pratiquant seuls% ou aucun% Les répondants qui fréquentent l’USI le font pendant ± semaines par an et ceux qui fournissent des consultations d’ID patient le font pendant ± semaines par an. Nombre d’unités de soins intensifs, unités de soins intensifs médicaux%, unités de soins intensifs cardiothoraciques% et unités de soins intensifs chirurgicaux / traumatologiques% Cinquante-trois des personnes interrogées% maintiennent une composante de soins ambulatoires, dont% maintiennent une clinique d’identité

Opinions sur CCM-ID

Les réponses qualitatives relatives aux caractéristiques de formation et de pratique du CCM-ID sont présentées dans la Figure A-D et les départements CCM du Tableau étaient les plus réceptifs du% du% de formation des répondants, tandis que près d’un tiers Les principales raisons de se spécialiser dans le CCM-ID étaient la synergie clinique perçue%, l’activité procédurale accrue par rapport à la formation ID isolée% et le manque d’intérêt comparable en pneumologie% Opportunités de soins pratiques%, la capacité à effectuer des procédures invasives% et plus Cinquante-neuf pour cent des personnes interrogées pensent que la formation en alternance leur permet de mieux consulter sur les cas d’ID dans l’USI. Les avantages offerts par la formation ID à la CCM comprennent une meilleure capacité à identifier la polychimiothérapie. infections résistantes%, améliorer la gestion des antibiotiques%, gérer les infections inhabituelles%, et identifier la septicémie% Inconvénients perçus de tra La participation à l’ID au lieu de l’entraînement pulmonaire comprenait moins de maîtrise de la bronchoscopie%, une difficulté accrue à obtenir un emploi intensiviste%, et moins de maîtrise de la maladie pulmonaire.% En consultation à l’USI, les consultations ID sont plus souvent appelées à long terme. un suivi est prévu% Malgré le manque de formation pulmonaire formelle,% des répondants affirment ne jamais demander de consultation pulmonaire et% le demandent au plus souvent une fois par semaine lorsqu’ils assistent aux soins intensifs.

Vue de la figure grandDownload slideA-D, Réponses qualitatives relatives aux caractéristiques de formation et de pratique de la médecine de soins intensifs CCM et aux maladies infectieuses Les répondants ont été autorisés à sélectionner & gt; option Abréviations: ID, maladies infectieuses; MDR, multirésistance aux médicamentsFigure View largeTélécharger la diapositiveA-D, Réponses qualitatives relatives aux caractéristiques de formation et de pratique de la médecine de soins intensifs CCM et aux maladies infectieuses Les répondants ont été autorisés à sélectionner & gt; option Abréviations: ID, maladies infectieuses; MDR, multirésistant aux médicaments

Répondants sans certification active double

Quarante-huit pour cent des répondants ont suivi une formation en alternance mais ne détenaient pas de certification active dans les deux spécialités. Vingt-cinq pour cent des répondants n’étaient pas admissibles à un ou deux examens de certification parce qu’ils n’avaient terminé que récemment. La certification initiale double comprenait un effort onéreux%, une pratique CCM isolée%, inutile pour le% d’achèvement de la bourse et une pratique d’identification isolée% Pour ceux qui obtenaient une double certification initiale et qui étaient admissibles au maintien de la certification dans l’un ou les deux % d’effort,% d’ID isolé ou% de pratique CCM, manque d’exigences de recertification pour continuer la pratique actuelle%, ou coût prohibitif% Tableau supplémentaire E

Satisfaction des répondants

Parmi les répondants,% étaient très satisfaits,% très satisfaits,% satisfaits,% plutôt satisfaits et% insatisfaits Si les répondants devaient resélectionner un cheminement de carrière ,% ont affirmé qu’ils se recycleraient dans CCM et ID,% se recycleraient dans CCM seulement, et aucun n’a déclaré qu’ils s’entraîneraient dans ID seul

Figure Vue largeTélécharger les bourses que les répondants poursuivraient s’ils devaient, théoriquement, répéter leur formation * «soins critiques en médecine CCM et autre spécialité» a été sous-classée dans «CCM, ID de maladies infectieuses, et pulmonaire» et «CCM et autres». Les sous-groupes comprenaient l’anesthésiologie, la néphrologie et l’informatique médicale tel que spécifié par les répondants en texte libre. Les chercheurs que les répondants poursuivraient s’ils devaient, en théorie, répéter leur formation * «soins médicaux critiques CCM et autres spécialités» étaient sous-classés dans «CCM, Le dernier sous-groupe comprenait l’anesthésiologie, la néphrologie et l’informatique médicale tel que spécifié par les répondants en texte libre.

DISCUSSION

d’embrasser le conceptDemand pour les services de soins intensifs est également susceptible d’augmenter comme la population des États-Unis âgés de & gt; Alors que l’adéquation du pipeline des fournisseurs de CCM est discutable, il est impératif d’améliorer la qualité et la diversité de la main-d’œuvre actuelle La réforme programmatique et l’innovation attirent des stagiaires de haute qualité. Malgré l’absence de formalisation des voies et d’éligibilité au conseil d’administration, les médecins urgentistes ont connu une forte augmentation des médecins urgentistes. Les dispositions pour les médecins urgentistes à former et à certifier dans CCM ont été mises en œuvre et représentent des jalons de l’innovation programmatique. Un schéma similaire a été noté dans notre enquête. La création de pistes CCM-ID est susceptible de générer un vivier d’intensivistes satisfaits et motivés avec un ensemble de compétences unique et précieux qui va au-delà de la base de connaissances standard développée lors d’une bourse CCM. la communauté peut tirer parti de cet ensemble de compétences pour améliorer les pratiques de contrôle des infections propres aux hôpitaux et aux USI, les réponses aux et améliorer les capacités de recherche pour les biomarqueurs diagnostiques, la surveillance épidémiologique et les nouveaux traitements contre le sepsis. Actuellement,% des médecins formés par CCM-ID sont en pratique privée. Les intensivistes formés à l’ID à des pratiques de groupe intensivistes communautaires amélioreront la diversité de la base de connaissances et de l’expérience et faciliteront la consultation entre pairs. La satisfaction des soignants a des répercussions directes sur le personnel médical, la satisfaction des patients et les résultats. Les ID impliquent individuellement de longues heures de travail, des évaluations systématiques de plusieurs organismes et un souci du détail et sont impliqués de façon indépendante dans l’épuisement professionnel des médecins Malgré tout, la plupart des répondants ont démontré une satisfaction professionnelle élevée. parmi les médecins d’identité formés non-CCM sur un Likert sca le Dans le rapport Medscape précité,% des médecins CCM et% des ID déclaraient une satisfaction professionnelle globale Dans notre étude,% des répondants déclaraient être globalement satisfaits Dans le rapport,% des médecins CCM et% des ID affirmaient qu’ils choisiraient la même Encore une fois, ces données ne présentent pas de comparaison entre pommes et pommes, et mesurer l’augmentation précise de la satisfaction offerte par la formation en alternance nécessiterait des comparaisons à l’aide du même instrument d’enquête. Plus d’un tiers des personnes interrogées déclarent moins de compétences en bronchoscopie Les stagiaires des programmes PCCM profitent de plus grandes opportunités pour la bronchoscopie grâce à une consultation ambulatoire et hospitalière ont besoin d’une consultation pulmonaire pendant leur séjour à l’USI, et seulement% incluraient une bourse pulmonaire s’ils avaient La nécessité d’une consultation pulmonaire peut indiquer le niveau de confort des personnes interrogées par rapport à la bronchoscopie chez les patients intubés. Des cours facultatifs et une formation par simulation, connus pour améliorer les compétences en bronchoscopie, pourraient être utiles. En premier lieu, nous n’avons pas sondé les médecins avec d’autres combinaisons de formation, ce qui a limité les comparaisons directes avec d’autres spécialités. Cependant, l’étude a été conçue pour obtenir des données pilotes sur un programme de formation. Deuxièmement, il est possible que des médecins doués formés, plus satisfaits de leur carrière, soient plus susceptibles de compléter l’enquête. Cependant, le taux de réponse global était de% , ce qui dépasse de loin les taux de réponse obtenus dans des Troisièmement, l’option de répondre anonymement nous a empêchés d’obtenir des différences spécifiques entre les répondants et les non-répondants. Nous avons fourni des taux de réponse spécifiques aux questions chaque fois que possible. Quatrième, comme pour le biais de désirabilité sociale, En cinquième lieu, le taux de réponse était plus élevé chez les personnes qui étaient titulaires d’une double certification active que chez celles qui ne l’étaient pas. , ce dernier groupe comprenait des diplômés récents, qui pouvaient hésiter à répondre aux caractéristiques et à l’expérience de la pratique. Enfin, nos résultats ne reflètent pas les caractéristiques et les opinions de ceux qui ont suivi une formation en surspécialité à l’extérieur des États-Unis.

CONCLUSIONS

Les diplômés formés en ID et en CCM ont trouvé que les possibilités combinées de formation et de pratique étaient synergiques et satisfaisantes. Ils ont rapporté plus de possibilités de soins pratiques et une rémunération plus élevée que ceux formés uniquement en ID. Pourtant, la majorité des répondants ont dû suivre une formation dans les sous-spécialités individuelles. institutions distinctes Les efforts programmatiques visant à encourager la formation combinée dans les deux spécialités pourraient améliorer la satisfaction des médecins et répondre à des besoins de soins des patients uniques et de plus en plus complexes au fur et à mesure que notre population vieillit.

Remarques

Remerciements Nous remercions les Docteurs Stephen B Calderwood, Robert L Danner et Henry Masur d’avoir révisé la version manuscrite; Kelly Byrne pour l’aide avec l’édition et le formatage du manuscrit; l’American Board of Internal Medicine ABIM pour nous avoir accordé l’accès aux coordonnées des médecins; et les répondants au sondage pour partager leurs opinions. Soutien financier Ce travail a été soutenu par des fonds internes des National Institutes of Health Conflits d’intérêts potentiels NPO a reçu des honoraires d’ABIM Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels d’intérêt Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués