Survie après un AVC dans le sud de Londres

Peu d’études ont comparé l’incidence et les conséquences d’un AVC chez les personnes noires et blanches de la même population. Deux registres d’AVC basés dans les villes américaines1,2 et un au Royaume-Uni (le registre des accidents vasculaires cérébraux du sud de Londres) 3 ont constaté deux fois l’incidence des accidents vasculaires cérébraux ajustés pour l’âge et le sexe chez les noirs que chez les blancs. L’ajustement du statut socioéconomique dans le registre du sud de Londres s’est atténué mais n’a pas aboli cet excès3. Aucun de ces registres n’a trouvé de différence significative entre les Noirs et les Blancs dans la survie après un AVC. Le registre du sud de Londres comprend maintenant plus de 2000 patients avec un premier accident vasculaire cérébral sur sept ans et a accumulé 6 000 années-personnes de suivi5. De telles études sont rares ces jours-ci, même au Royaume-Uni, dont Le système de santé universel en fait un endroit idéal pour la recherche épidémiologique basée sur la population. Les défis comprennent l’obtention d’une approbation éthique pour les études d’observation sans consentement explicite, l’obtention de subventions à long terme pour soutenir la recherche, et le maintien de l’enthousiasme de l’équipe de recherche et de ses collaborateurs.Dans le BMJ d’aujourd’hui, Wolfe et al présentent leur comparaison mise à jour de la survie après un AVC chez les Noirs et les Blancs. À première vue, les résultats sont surprenants: les patients noirs semblaient avoir un avantage de survie, avec une réduction d’environ un tiers du risque relatif de décès, ce qui correspond à une augmentation du temps de survie médian de près de 14 mois.5So est ce résultat réel ou un artefact méthodologique, et si artefact quelles sont les raisons possibles? Une explication méthodologique possible est la sous-évaluation différentielle des cas d’AVC entre groupes ethniques. Les chercheurs du registre du sud de Londres ont déjà évalué la complétude de la recherche de cas en utilisant des méthodes de capture-recapture, ce qui implique qu’il est presque 90% complet pour les noirs et les blancs.6 Cependant, la validité de ces méthodes pour les registres d’AVC a été Les proportions de cas notifiés par les médecins généralistes (14%) et non admis à l’hôpital (15%) étaient également plus faibles que dans le Oxfordshire Community Stroke Project basé au Royaume-Uni et son successeur, Oxford vascular Dans la plupart des cas, les omnipraticiens ont notifié la plupart des cas et plus de 40% n’ont pas été hospitalisés.8-10 Cela peut indiquer que le registre a omis un nombre disproportionné de patients ayant subi un AVC léger qui n’a pas été admis à l’hôpital. Si cela affectait plus de patients blancs que noirs (par exemple, si plus de patients noirs consultaient l’hôpital plutôt que leur pratique générale, les patients blancs obtenaient plus souvent des soins de santé privés en dehors du NHS, ce qui les rendait plus difficiles à détecter). provoquer une incidence apparente d’AVC excessive et avantage de survie chez les personnes noires.Alternativement, les résultats peuvent-ils être expliqués par la confusion résiduelle? Les patients noirs du registre du sud de Londres étaient plus jeunes (environ 10 ans), présentaient une proportion plus élevée d’AVC ischémiques lacunaires (qui ont un très faible létalité) et étaient plus susceptibles d’être hospitalisés et d’être soignés lors d’un AVC unité 5, ce qui aurait tendance à améliorer la survie. Cependant, l’avantage de survie a persisté après l’ajustement pour les variables démographiques, le statut socio-économique, les facteurs de risque antérieurs et leur gestion, la gravité de l’AVC et la prise en charge aiguë de l’AVC. L’ajustement pour la sévérité de l’AVC en particulier peut être incomplet car les analyses ont été stratifiées selon les principaux types d’AVC (AVC ischémique, hémorragie intracérébrale et hémorragie sous-arachnoïdienne), mais on ne sait pas si l’ajustement pour les sous-types d’AVC ischémique a été entrepris. , la combinaison de la détermination différentielle des cas et de la confusion résiduelle ne pourrait probablement pas expliquer toute la différence de survie, alors qu’est-ce qui pourrait expliquer une véritable différence ethnique? Les analyses de sous-groupes ont révélé que la différence était limitée aux patients plus âgés et à ceux ayant un handicap minimal avant leur AVC5, mais comme seulement 166 patients noirs sont décédés, cela pourrait être une découverte fortuite intolérance. Les auteurs suggèrent qu’un meilleur contrôle des facteurs de risque chez les patients noirs pourrait expliquer en partie leur meilleure survie et que la population migrante d’Afrique et des Caraïbes soit particulièrement saine.5 Mais cela n’expliquerait pas l’augmentation de l’incidence des AVC chez les Noirs. Comme les études aux États-Unis11,12, le registre du sud de Londres a trouvé une prévalence plus élevée d’hypertension et de diabète et une prévalence plus faible de cardiopathie ischémique et de fibrillation auriculaire chez les patients victimes d’AVC noirs que chez les patients blancs. De telles différences dans les facteurs de risque peuvent influencer différemment des causes particulières de décès après un AVC, comme un AVC récurrent ou un infarctus du myocarde. Enfin, les patients noirs pourraient bénéficier de meilleurs soins communautaires que les patients blancs. Bien que les chercheurs du registre du sud de Londres n’aient constaté aucune différence nette dans la fourniture de soins du NHS après un AVC entre groupes ethniques13, ils n’ont pas encore étudié les soins prodigués par les familles et autres réseaux sociaux, qui peuvent différer selon les groupes ethniques. , et devrait encourager d’autres études de ces explications possibles dans le sud de Londres et ailleurs.