Surveillance de la peau par tuberculine Surveillance du personnel de santé

Pour estimer l’incidence et évaluer les facteurs de risque de transmission professionnelle de Mycobacterium tuberculosis au personnel soignant HCP dans les établissements de santé de New York et de Boston, les tests cutanés tuberculiniques prospectifs ont été réalisés entre avril et octobre. Trente pour cent des PSS avec une évaluation de suivi avaient une conversion au TCT, soit une augmentation de l’induration du TST de ⩾ mm Des facteurs de risque indépendants pour la conversion au TST entraient aux États-Unis. Les résultats indiquent que la transmission professionnelle de M tuberculosis est survenue, de même qu’une possible transmission non professionnelle ou une stimulation tardive chez les HCP nés à l’étranger récemment entrés aux États-Unis. Ces résultats démontrent la difficulté de interpréter les résultats du TST et estimer les taux de conversion ng HCP, en particulier lorsque de larges proportions de HCP nés à l’étranger sont incluses dans la surveillance

La transmission professionnelle de Mycobacterium tuberculosis a été reconnue comme un risque pour le personnel soignant. Plusieurs poussées de tuberculose dans les établissements de soins de santé au début des préoccupations accrues concernant la transmission à la fois aux patients et aux HCP [,,,,, -] Certaines études ont mis en évidence l’infectiosité de la tuberculose en général, la sensibilité des personnes immunodéprimées, en particulier celles infectées par le VIH, à la progression rapide de cette maladie vers une tuberculose clinique potentiellement mortelle. , et le potentiel de propagation rapide de la tuberculose lorsque les patients HCP et immunodéprimés sont exposés à des patients atteints de tuberculose infectieuse Au moins HCP développé tuberculose multirésistante en association avec ces foyers Centers for Disease Control and Prevention [CDC], données non publiées CDC recommande périodiquement effectuer des tests cutanés tuberculiniques TST f Les résultats du TCT sont utilisés dans le traitement clinique des HCP et l’évaluation de l’adéquation des mesures de contrôle des infections dans les établissements de soins de santé. De nombreux programmes de tests cutanés dans les établissements de santé sont sous-optimaux – par exemple , ils sont caractérisés par de faibles taux de conformité, manque de tests initiaux, utilisation de seuils inappropriés dans l’interprétation des résultats du TCT, et incapacité à agréger les données pour analyse CDC, données non publiées Pour évaluer ces risques, nous avons mené une surveillance multicentrique prospective de l’infection à M tuberculosis chez les HCP d’avril à octobre. Nos objectifs étaient d’estimer l’incidence et d’évaluer les facteurs de risque de transmission professionnelle de M la tuberculose à HCP

Méthodes

Participants Les participants à ce projet de surveillance étaient des professionnels de la santé qui travaillaient à New York et à Boston dans des hôpitaux et des établissements correctionnels; Au mois d’avril à mai, un échantillon de HCP avec des résultats négatifs au TCT a été recruté sur les lieux de travail et / ou dans des professions où l’exposition à la tuberculose était relativement élevée ou faible. Par exemple, nous avons ciblé l’inscription HCP supposé a priori avoir un risque accru d’exposition à M tuberculosis parce qu’ils travaillaient où les patients atteints de tuberculose ont été admis Pour comparaison, nous avons recruté démographiquement similaire HCP considéré comme ayant diminué le risque d’exposition à la tuberculose, par exemple, les personnes travaillant Dans la salle d’opération ou l’unité de soins intensifs néonatals et les étudiants en première et deuxième années de médecine Sur la base de la probabilité de contact avec les patients tuberculeux, les établissements de santé déterminent eux-mêmes quels emplacements et occupations de HCP présentent un risque élevé ou faible d’exposition. M tuberculose

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des établissements de santé qui ont participé à des tests cutanés tuberculiniques surveillance des travailleurs de la santé pour la transmission professionnelle de la tuberculoseTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des établissements de santé qui ont participé à la surveillance tuberculinique des agents de santé pour la transmission professionnelle de la tuberculosePersonnel Nous n’avons pas exclu les HCP uniquement sur la base de la réception du vaccin BCG Nous avons effectué des TCT soit seuls, soit en alternance, selon les besoins de HCP qui ne l’étaient pas déjà. connu pour avoir un résultat positif au TCT ou pour avoir été traité pour la tuberculose Seuls les HCP avec résultats négatifs du TCT au départ ont été recrutés pour participer au projet de surveillance Protocole d’étude Le test cutané a été réalisé en utilisant la technique de Mantoux avec des mL de protéines purifiées. Les résultats TST ont été mesurés comme le diamètre de l’induration transverse à l’axe de l’avant-bras et enregistré en millimètres Pour aider à assurer l’uniformité des résultats, seule marque de l’antigène Tubersol; Connaught a été utilisé pendant toute la période de surveillance sur tous les sites ayant participé à ce projet de surveillance. Un test A -step, c’est-à-dire des TST effectués à des semaines d’intervalle, était requis pour tous les tests initiaux. Cependant, les employés ayant une documentation écrite de la performance du TST, peu importe si le résultat a été lu dans les mois suivant l’inscription, n’ont subi qu’un seul test à l’inscription. Tous les nouveaux employés inscrits à la surveillance ont subi un test d’étape. personnel Le personnel du projet a placé et lu les tests cutanés de Mantoux sur les lieux de travail. L’auto-évaluation des résultats n’était pas autorisée. Des tests de suivi et l’administration des questionnaires étaient prévus pour chaque mois. le comité de révision institutionnelle de chaque parti Les définitions des résultats positifs et négatifs du TCT et des conversions de TST étaient basées sur les normes de diagnostic Pour les besoins de ce projet de surveillance, une induration de ⩾ mm a été classée comme résultat positif pour toutes les personnes, car tous les participants à cette surveillance. étaient des HCP Aux fins d’analyse, une conversion était définie comme une augmentation de ⩾ mm, quel que soit l’âge du sujet; Cela a été considéré comme une preuve d’une nouvelle infection par M tuberculosis. Un résultat TST boosté, qui est censé indiquer une sensibilité mycobactérienne décroissante qui est restaurée par le test antigénique d’un test initial, a été défini comme un résultat positif du second test – semaines après un test négatif. résultat du premier test Le temps personnel pour HCP sans conversion TST a été calculé comme le temps entre le premier résultat négatif et le dernier résultat TST négatif Le temps personnel pour HCP avec conversion TST a été calculé comme le temps du premier résultat TST négatif À mi-chemin entre le dernier résultat négatif et le résultat positif du TCTCollecte des données Lors de l’inscription, nous avons recueilli des données démographiques et professionnelles, y compris l’âge, la profession, le pays de naissance et le lieu de travail. une cicatrice conforme à la vaccination À chaque visite de suivi, nous avons demandé à HCP si elle avait eu un contact avec des patients atteints de tuberculose, Nous avons également posé des questions sur les contacts familiaux avec la tuberculose active et les voyages à l’extérieur des États-Unis. Fournir des informations objectives sur la tuberculose active et les voyages à l’extérieur des États-Unis. exposition potentielle à la tuberculose, chaque établissement a suivi le nombre et l’emplacement des patients admis à l’hôpital atteints de tuberculose active dans un site respiratoire et contacts de tuberculose enquêtes menées durant ce projet de surveillance Collecte des données terminée Octobre Analyse des données SAS Institute a été utilisé pour l’analyse des données Les ratios ajustés du taux de conversion TST ont été calculés par régression de Poisson

Résultats

Pendant la période d’étude, – les patients atteints de tuberculose ont été admis à l’établissement de santé, et – les enquêtes de contact avec la tuberculose ont été menées dans chacun des établissements de soins de santé. Les personnes qui ont refusé de participer à l’étude avaient soit un statut de TCT négatif ou inconnu Nous avons inscrit des PSS avec des résultats de TCT négatifs dans le projet De cette cohorte, le% n’avait suivi que -up TST,% eu, et% eu Parmi les% qui ont subi un TCT de suivi pendant la période du projet,% avaient une table de conversion TST, pour un taux de conversion TST des conversions par personne-années tableau

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques du personnel soignant avec la tuberculination test de conversion dans la surveillance des travailleurs de la santé pour la transmission professionnelle de la tuberculoseTable View largeTélécharger slideCaractéristiques du personnel soignant avec la tuberculination test cutané conversion dans la surveillance des travailleurs de la santé pour la transmission professionnelle de la tuberculose

Table View largeTableau de téléchargementNombre de professionnels de la santé ayant participé à une étude sur la transmission professionnelle de la tuberculose, nombre de conversions cutanées tuberculiniques et taux de conversion, selon des facteurs démographiques sélectionnés, sur analyse univariéeTable View largeTéléchargement de diapositiveNombre de professionnels de la santé ayant participé à étude de la transmission professionnelle de la tuberculose, du nombre de conversions tuberculiniques, et des taux de conversion, selon des facteurs démographiques sélectionnés, sur analyse univariéeLes distributions des résultats du TCT de & gt; mm chez les HCP avec ⩾ test de suivi ont été similaires pour le HCP figure de HCP né aux États-Unis et nés à l’étranger avec des résultats TST de & gt; mm, avaient des résultats TST négatifs de – mm, avaient des conversions TST avec des tailles de réaction de – mm, et avaient des conversions TST avec des réactions de ⩾ mm

Vue de la figure grandDownload slideDistribution des résultats finaux TST du test cutané tuberculinique avec une induration de & gt; mm parmi le personnel soignant HCP inscrit dans un projet de surveillance prospective, selon le lieu de naissance sujets nés aux États-Unis [barre grise] vs sujets nés à l’étranger [barre noire], – Résultats pour HCP né à l’étranger et HCP né aux États-Unis avec induration de ne sont pas montrésFigure Vue grandDownload slideDistribution des résultats finaux TST tuberculin test final avec une induration de & gt; mm parmi le personnel soignant HCP inscrit dans un projet de surveillance prospective, selon le lieu de naissance sujets nés aux États-Unis [barre grise] vs sujets nés à l’étranger [barre noire], – Résultats pour HCP né à l’étranger et HCP né aux États-Unis avec induration Les taux de conversion du TST étaient significativement associés à certains facteurs de risque. Les HCP ayant déclaré avoir été vaccinés par le BCG et ceux ayant déclaré un statut vaccinal BCG inconnu avaient des taux plus élevés de conversion au TST que ceux n’ayant pas signalé la vaccination par le BCG. HCP qui ne travaillait pas dans un seul service pendant ⩾% du temps avait un taux de conversion au TCT plus élevé que le taux pour HCP qui travaillait principalement sur un taux de conversion au TST unique, vs conversions par personne-années, respectivement; P = Cependant, parmi les professionnels de la santé qui travaillaient principalement dans le service, il y avait peu de différence dans le taux de conversion du TCT entre ceux qui travaillaient dans les quartiers à forte exposition et ceux qui travaillaient dans les quartiers peu exposés par rapport aux années-personnes respectivement; P = Le HCP qui a subi des TCT dans le cadre d’une enquête sur les contacts professionnels avait des taux de conversion plus élevés que les HCP qui ont été testés dans le cadre de la surveillance de routine par rapport aux conversions par personne-années, respectivement; P = HCP avec exposition non professionnelle chez les patients atteints de tuberculose avait un taux de conversion TST plus élevé que HCP sans exposition non professionnelle connue à la tuberculose, bien que la différence ne soit pas statistiquement significative par rapport aux conversions par personne-années, respectivement; P = Les autres facteurs de risque n’étaient pas associés au taux de conversion du TST

Tableau View largeTableau de téléchargementNombre de professionnels de la santé ayant participé à une étude sur la transmission professionnelle de la tuberculose, nombre de conversions cutanées à la tuberculine et taux de conversion, selon des facteurs de risque ou des marqueurs sélectionnés, en analyse univariéeTable View largeTéléchargement ont participé à une étude sur la transmission professionnelle de la tuberculose, le nombre de conversions cutanées à la tuberculine et les taux de conversion, selon des facteurs de risque ou des marqueurs sélectionnés, en analyse univariée. Dans les analyses multivariées, les seuls facteurs prédictifs Aux États-Unis ⩽ des années avant le début de l’étude et des TCT effectués dans le cadre d’une table d’investigation de contacts professionnels. En raison de la multicolinéarité entre naissance étrangère et antécédents de vaccination BCG, l’antécédent de vaccination BCG n’a pas été inclus dans le modèle multivarié final. ajustement pour autre v ariables, un HCP né à l’étranger récemment arrivé aux États-Unis a eu un taux de conversion TST fois plus élevé que celui de HCP% CI né aux États-Unis, – tandis que HCP né à l’étranger arrivant aux États-Unis & gt; années avant que la période d’étude ait eu un taux de conversion de TST le double de HCP% CI de natif américain, – HCP qui a subi TST dans le cadre d’une enquête de contact de travail a eu un taux de conversion de TST & gt; fois celui de HCP qui ont été testés régulièrement% CI, –

Table View largeTéléchargerFacteurs associés au test cutané à la tuberculine TST pour le personnel soignant dans une étude de la transmission professionnelle de la tuberculose, en analyse multivariéeTable View largeDownload slideFacteurs associés au test tuberculinique cutané TST pour le personnel soignant dans une étude sur la transmission professionnelle de la tuberculose, en analyse multivariée

Discussion

La majorité des personnes nées à l’étranger et ayant subi une conversion au TST provenaient de pays où la prévalence de la tuberculose était élevée, à savoir le Pakistan et le Pakistan. Philippines Ces résultats sont similaires à ceux des patients atteints de tuberculose cliniquement active aux États-Unis Les réseaux sociaux d’HCP nés à l’étranger sont plus susceptibles d’inclure d’autres personnes nées à l’étranger, y compris des réseaux présentant un taux plus élevé de tuberculose active. Cela vaut particulièrement pour les personnes nouvellement arrivées aux États-Unis. Toutefois, seul le HCP avec conversion au TST a signalé un contact connu avec une tuberculose active en dehors du travail. Ainsi, si des infections étaient contractées dans la communauté pendant la période d’étude, HCP n’était pas au courant. source Il est possible que des questions supplémentaires aient pu susciter des informations au sujet de la tuberculose non professionnelle potentielle. Même si nous nous attendions à ce que l’utilisation du test d’étape lors de l’enrôlement minimise l’interprétation du boosting en tant que conversion, le boosting pourrait aider à expliquer notre constatation de l’entrée récente aux États-Unis et des naissances étrangères comme risque Facteurs de conversion Une augmentation du risque de survenue d’une infection tuberculeuse non tuberculeuse, d’une infection mycobactérienne non tuberculeuse ou d’une réception par le BCG, d’une entrée récente aux Etats-Unis et d’une réception par le BCG peut constituer un indicateur d’immigration. Quatre d’entre eux étaient nés à l’étranger, ont reçu du BCG, sont entrés aux États-Unis pendant ou après, et ont subi des TST l’année précédant l’induration du TST. L’augmentation de l’induration jusqu’à un résultat positif a eu lieu au troisième ou au quatrième test plutôt que le second, en augmentant, si cela s’est produit, a été noté plus tard que d’habitude Ceci a été décrit ailleurs , mais pas chez les HCP Des études plus récentes de HCP ont trouvé des facteurs de risque similaires pour la conversion TST Plusieurs limites doivent être considérées dans l’interprétation de ces données Premièrement, la réactivité individuelle à l’antigène tuberculinique varie De plus, le test de Mantoux n’est ni% spécifique ni% sensible, et sa valeur prédictive positive diminue avec la prévalence décroissante de l’infection La plupart des données utilisées pour évaluer les facteurs de risque de transmission de M tuberculosis dans ce projet étaient autodéclarées et non objectivement vérifié Par exemple, le personnel du projet n’a pas vérifié la réception du BCG en documentant la présence d’une cicatrice, bien que la fiabilité de se fier à la présence d’une cicatrice par rapport à l’historique ne soit pas claire. inconnu HCP a estimé ses heures de contact avec le patient et le nombre de ses contacts avec des patients atteints de tuberculose active Certains travailleurs dont aucun d’entre nous Les médecins testés en raison du contact avec des patients atteints de tuberculose infectieuse n’ont pas été en contact avec des patients atteints de tuberculose active HCP a également déclaré avoir été contacté avec d’autres tuberculeux mais n’a pas été invité à signaler une tuberculose professionnelle dans d’autres établissements. De plus, étant donné que% des personnes ayant déclaré une conversion ont déclaré avoir travaillé dans un autre établissement de soins de santé, l’exposition professionnelle à la tuberculose aurait pu se produire ailleurs que sur le site de l’étude. les travailleurs ayant des stimulations ou des conversions à des semaines, des semaines et des mois après leurs premiers tests, parce que les mauvais tests ont rendu difficile la distinction entre la stimulation et la conversion. La tendance à la baisse des hospitalisations aux États-Unis Ainsi, comme le montre notre étude, il existe toujours un risque de transmission professionnelle de la tuberculose. Cette étude souligne l’importance du maintien de l’adhésion aux mesures de prévention de la tuberculose. Ceci est particulièrement crucial en raison de la vulnérabilité accrue des établissements de soins de santé et des professionnels de la santé face aux éclosions de transmission de la tuberculose liée aux soins de santé, car les ressources en matière de contrôle des infections et de santé au travail diminuent. les données mettent également en lumière certains des défis liés à l’interprétation des résultats de TST en série et l’absence de corrélation entre le risque de transmission professionnelle de la tuberculose et le lieu de travail; enfin, ils renforcent l’importance du contexte épidémiologique dans l’interprétation de la question de savoir si une conversion au TCT est due à une transmission professionnelle ou non professionnelle

Remerciements

Nous remercions Penny S McKibben Hospital Infections Program, actuellement connu sous le nom de Division de la promotion de la qualité des soins de santé, CDC, Atlanta, pour l’aide à la gestion des données; Kim Laurich, Lynn Mancini, Karen Minerva, Denise O’Connor, Maria Serrano, Jill Solomon, Robin Solomon et Linda van der Beek pour l’aide à la collecte de données; et tout le HCP, sans la coopération duquel ce projet n’aurait pas été possible