Récidives de rétinite à cytomégalovirus chez un patient infecté par le virus de l’immunodéficience humaine, malgré un traitement antirétroviral puissant et une reconstitution immunitaire apparente

Nous décrivons un homme d’un an avec une infection par le virus de l’immunodéficience humaine qui a développé plusieurs récidives de rétinite à cytomégalovirus CMV malgré une thérapie antirétrovirale hautement active et une reconstitution immunitaire apparente comme en témoignent les comptes de lymphocytes T CD de & gt; L’examen en laboratoire au cours d’une récidive de rétinite a confirmé la présence d’une réplication active du CMV dans le plasma et le liquide vitré. En outre, les réponses lymphoprolifératives aux antigènes du CMV étaient absentes malgré la réactivité à l’antigène Candida et au pokeweed mitogen. d’autres cas récemment signalés est discutée

L’utilisation d’un traitement antirétroviral puissant a entraîné une réduction remarquable des taux de morbidité et de mortalité associés à la maladie à cytomégalovirus CMV chez les patients infectés par le VIH. Les observations ont inclus une diminution de l’incidence des nouveaux cas de CMV et un intervalle de temps plus long entre les rechutes de l’infection à CMV Des données préliminaires suggèrent également que le traitement d’entretien de la maladie à CMV peut être arrêté sans danger pour une proportion substantielle de personnes immunodéprimées qui reçoivent un traitement antirétroviral puissant Dans ce rapport, nous décrivons un patient infecté par le VIH qui ont développé une rétinite à CMV récidivante malgré une amélioration immunologique et une thérapie antirétrovirale. Une investigation supplémentaire a révélé que l’immunité spécifique au CMV n’avait pas été restaurée

Rapport de cas

Au cours des prochaines années, les complications de l’infection par le VIH étaient relativement mineures et comprenaient le muguet et l’herpès périanal récurrent. Les traitements antirétroviraux initiaux comprenaient la zidovudine séquentielle. En avril, il a commencé à prendre du stavudine, de la lamivudine et de l’indinavir. Cependant, il a eu des effets secondaires gastro-intestinaux et des difficultés d’observance. En juin, il a commencé à recevoir un traitement par la zidovudine et la zalcitabine. rétinite CMV de l’œil gauche, qui a répondu à la thérapie d’induction et d’entretien avec ganciclovir parenteral En septembre, le nadir de ses cellules T CD / mm a été atteint. En février, il a développé une rétinite CMV bilatérale. Le traitement par Ganciclovir a été interrompu. thérapie au foscarnet; Il a été traité avec du cidofovir, et une amélioration a été notée. Le traitement antirétroviral a été poursuivi et le patient a amélioré son adhérence. En mai, sa numération de cellules T CD a augmenté à des cellules / mm avec un taux plasmatique d’ARN VIH de, copies / ml. ceci et tous les comptes de lymphocytes T CD suivants ont été & gt; cellules / mm En juin, le traitement par le cidofovir a été interrompu en raison d’une iritis et d’une hypotonie et le traitement par le ganciclovir par voie parentérale a été repris. En mars, son traitement a été remplacé par le ganciclovir administré par voie orale.

Figure Vue largeTéléchargement de diapositives parmi les lymphocytes T CD compte les carrés gris, les niveaux d’ARN VIH-VIH plasmatiques et les épisodes de rétinite à CMV cytomégalovirus au fil du temps chez un patient infecté par le VIH présentant une rétinite CMV récurrente malgré un traitement antirétroviral puissant et une immunité apparente. La relation entre les lymphocytes T CD compte les carrés gris, les niveaux plasmatiques de VIH de type VIH et les épisodes de rétinite à cytomégalovirus CMV avec un certain temps chez un patient infecté par le VIH avec une rétinite à CMV récurrente malgré un traitement antirétroviral puissant et une immunité apparente. reconstitutionEn juin, une nouvelle rétinite de zone a été notée dans l’oeil droit Le traitement par ganciclovir parentéral a été recommencé Un implant oculaire de ganciclovir a été placé en juillet Le patient a de nouveau répondu à ces traitements, qui ont été changés en ganciclovir par voie orale. monté aux cellules / Cependant, une rétinite à CMV s’est développée dans son œil gauche. À ce moment, le test de PCR était positif pour l’ADN du CMV dans le plasma, les copies / mL et le liquide vitré, les copies / ml. les cultures rapides de CMV d’échantillons de sang et d’urine étaient négatives L’analyse génotypique du CMV isolé à partir d’échantillons de sang périphérique a révélé des changements associés à la résistance au ganciclovir UL: LS et HY; UL: SL, NS, AT et ND, bien que l’analyse génotypique du CMV isolé des échantillons de liquide vitré n’a révélé aucune mutation de résistance Après des semaines de traitement d’induction avec le ganciclovir, la rétinite a diminué et le test PCR du plasma était négatif pour le CMV & lt; copies / mL Un implant oculaire de ganciclovir a été placé dans l’œil gauche. Toutefois, une rétinite à CMV s’est développée dans son œil droit en février et en juillet; La figure illustre la relation entre les numérations lymphocytaires CD T, les taux plasmatiques d’ARN de type VIH et les épisodes de rétinite à CMV au fil du temps à la lumière de l’activité continue de la rétinite à CMV malgré une reconstitution immunitaire apparente. a été entrepris

Méthodes

Études virologiques Les cultures de CMV d’échantillons de sang et de liquide vitreux ont été réalisées en utilisant la technique du flacon rapide Un test PCR CMV qualitatif a été réalisé comme décrit ailleurs , au moyen d’une seule méthode d’amplification. fragment localisé dans la région D du fragment EcoRI L’analyse PCR quantitative a été réalisée en utilisant une méthode compétitive comme décrit ailleurs Pour le génotypage du CMV, les régions -kb et -kb de UL et UL, respectivement, ont été amplifiées, par analyse PCR. Extraits d’ADN provenant d’échantillons cliniques et séquencés à l’aide d’un séquenceur ABI automatisé Applied Biosystems Etudes immunologiques Des dosages lymphoprolifératifs ont été réalisés comme décrit ailleurs Le test de fréquence cellulaire répondeur mesure la fréquence des cellules CD mémoire CMV en ajoutant une dilution au test lymphoprolifératif En bref, des cultures répétées qui contiennent ,, ,, ,, ,, et des PBMC par puits sont stimulées avec CM pigmentation. V et antigènes témoins infectés simulés pendant des jours Le dernier jour de culture, les cellules sont soumises à une h-thymidine pendant h et sont récoltées et la radioactivité incorporée est mesurée dans un compteur à scintillation. Les puits répondeurs sont définis comme ceux dont le nombre par minute dépasse le nombre moyen de SD par minute pour les cultures témoins à la même concentration cellulaire Le pourcentage de puits non répondeurs est porté sur une échelle logarithmique par rapport au nombre de cellules par puits tracé sur une échelle linéaire, et la fréquence cellulaire répondeuse est interpolée au puits non répondeur Fréquence des% Le dosage des cytokines inductibles a été réalisé avec des PBMC séparées. Les surnageants de cultures stimulées par CMV de × PBMC par millilitre dans le milieu de croissance ont été récoltés le jour pour la détection de IL- et le jour pour la détection de IFN-γ et IL-, respectivement ; à la détection du surnageant de pointe de chaque cytokine A Weinberg, données non publiées Les niveaux de cytokine ont été mesurés par ELISA Pierce Endogen, selon les instructions du fabricant Les sensibilités analytiques des tests IL-, IFN-γ et IL- étaient μg / mL, μg / mL , et μg / mL, respectivement

Résultats

Les résultats des études immunologiques réalisées pour ce patient au moment de ses rechutes de CMV en décembre et février sont présentés dans le tableau. Les réponses lymphoprolifératives à l’antigène Candida étaient détectables au moment où elles ont été mesurées. Les réponses lymphoprolifératives au mitogène pokeweed étaient détectables toutes les fois que ils ont été mesurés. Cependant, il n’y avait pas de réponses lymphoprolifératives ou cytokines détectables aux antigènes du CMV au moment où elles ont été mesurées.

Diapositives des études immunologiques d’un patient infecté par le VIH avec une rétinite à cytomégalovirus CMV récurrente malgré une thérapie antirétrovirale puissante et une reconstitution immunitaire apparenteTable View largeTélécharger les résultats des études immunologiques d’un patient infecté par le VIH avec une rétinite à cytomégalovirus CMV récurrente malgré une thérapie antirétrovirale efficace et ayant une reconstitution immunitaire apparente

Discussion

Les mutations de l’UL retrouvées dans l’isolat prélevé sur des échantillons de sang périphérique obtenus chez ce patient confèrent une résistance au ganciclovir et se développent fréquemment sous la pression de la sélection, comme celle déclenchée par l’administration orale. Le traitement par le ganciclovir dans ce cas Par contre, la souche vitréenne ne présentait pas les mêmes mutations UL, ce qui pourrait s’expliquer par le faible taux de pénétration du ganciclovir dans les liquides oculaires, insuffisant, dans ce cas, à la résistance aux souches CMV. Plus précisément, si des populations virales mixtes sont présentes dans le sang et le liquide vitré, le profil génotypique dominant peut masquer des composants mineurs de la population virale. Malgré la résistance détectée, toutes les récidives de rétinite ont bien répondu à l’implant de ganciclovir et / ou au ganciclovir par voie parentérale, avec L’étendue de la reconstitution immunitaire chez les patients infectés par le VIH avec immunosuppression avancée a fait l’objet de plusieurs études. Les résultats ont montré une amélioration échelonnée de la fonction immunitaire, y compris une augmentation de la mémoire et des sous-populations naïves de CD T, une augmentation. dans naïve et une diminution des cellules T CD activées, et l’amélioration de la réactivité des cellules T CD pour rappeler les antigènes Bien que dans certains cas, la normalisation du répertoire CD Vβ a été décrite , dans la plupart des cas, CD et CD Vβ les répertoires restent anormaux , ce qui suggère que la restauration immunitaire peut ne pas être complète Bien que l’incidence des maladies des organes cibles causée par le CMV chez les patients infectés par le VIH ait considérablement diminué depuis l’introduction du traitement antirétroviral puissant, une rétinite à CMV nombre élevé de lymphocytes T CD Deux formes d’inflammation oculaire associée au CMV ont été décrites chez des patients infectés par le VIH recevant thérapie antirétrovirale puissante La première forme a l’aspect typique de la rétinite à CMV et survient le plus fréquemment durant les premiers mois de traitement antirétroviral. Son apparition a été attribuée à l’évolution des lésions rétiniennes présentes avant le début du traitement. a été attribuée à une réponse immunitaire vigoureuse reconstituée à des antigènes CMV localisés dans l’œil Notre cas ne correspond à aucun de ces profils. Notre patient a développé une rétinite à CMV récurrente après avoir reçu un traitement antirétroviral efficace pendant plusieurs années. avec réactivation de la rétinite à CMV par opposition à la vitrite à médiation immunitaire Ce patient n’a pas réussi à développer une réponse immunitaire spécifique au CMV après plusieurs épisodes d’infection à CMV réactivée, malgré le fait que les numérations de lymphocytes T CD étaient constamment & gt; Si la persistance de la réplication active du VIH, comme indiqué par les taux plasmatiques d’ARN du VIH détectables à plusieurs reprises, a joué un rôle dans l’absence de la reconstitution immunitaire spécifique au CMV est inconnue, des rapports supplémentaires impliquant des patients ont décrit la récurrence de la rétinite à CMV avec un nombre relativement élevé de lymphocytes T CD qui recevaient une thérapie antirétrovirale Dans chacun de ces cas, les examens de laboratoire ont également révélé l’absence d’immunité spécifique au CMV. Ces cas et notre cas ont plusieurs implications cliniques. Le traitement des patients atteints d’une infection à CMV qui ont répondu à un traitement antirétroviral avec un nombre croissant de lymphocytes T CD peut parfois être compliqué par une maladie récidivante à CMV. La fréquence de cette complication est actuellement incertaine, bien qu’elle ne semble pas assez courante pour modifier les directives actuelles. l’arrêt du traitement de la maladie à CMV chez les patients réponse à la thérapie antirétrovirale avec reconstitution immunitaire Deuxièmement, la maladie récurrente à CMV chez ces patients était associée à l’absence d’immunité à médiation cellulaire spécifique au CMV. Une étude récente de personnes infectées par le VIH avec CMV a montré que certains patients recouvraient une immunité spécifique. En revanche, l’absence de guérison des réponses prolifératives lymphocytaires aux antigènes du CMV a été associée à la progression de la rétinite à CMV après l’arrêt du traitement d’entretien de l’infection à CMV chez les patients recevant un traitement antirétroviral puissant . qu’un test d’immunité spécifique au CMV, comme la détermination des réponses lymphoprolifératives aux antigènes du CMV, pourrait être utile pour identifier les individus dont le traitement peut être interrompu par rapport à ceux qui devraient continuer à recevoir un traitement malgré d’autres preuves d’amélioration immunologique. souligner l’importance, w autant que possible, d’initier une thérapie antirétrovirale avant le développement de l’immunodéficience et des infections opportunistes