Quand les rapports de cotes peuvent-ils induire en erreur

Les rapports de cotes sont une mesure courante de la taille d’un effet et peuvent être rapportés dans des études cas-témoins, études de cohorte ou essais cliniques. De plus en plus, ils sont également utilisés pour rapporter les résultats des revues systématiques et des méta-analyses. Les rapports de cotes sont difficiles à comprendre directement et sont généralement interprétés comme étant équivalents au risque relatif. Malheureusement, il existe un problème reconnu selon lequel les rapports de cotes ne se rapprochent pas suffisamment du risque relatif lorsque le risque initial (c’est-à-dire la prévalence du résultat d’intérêt) est élevé1,2. interprétés comme des risques relatifs, ils peuvent induire en erreur. Le conseil donné dans de nombreux textes est exceptionnellement timide en la matière. Par exemple: “ Le rapport de cotes est approximativement le même que le risque relatif si le résultat d’intérêt est rare. Pour les événements communs, cependant, ils peuvent être assez différents.” 3 À quelle distance est “ à peu près la même chose, ” à quel point un événement doit être inhabituel pour être qualifié de “ rare, ” et comment est différent de “ assez différent &#x0201d ;? Points récapitulatifs Si l’odds ratio est interprété comme un risque relatif, il surestime toujours toute taille d’effet: l’odds ratio est plus petit que le risque relatif d’odds ratio inférieur à un et supérieur au risque relatif d’odds ratio supérieur à un. L’ampleur de la surévaluation augmente à mesure que le risque initial augmente et que l’odds ratio s’écarte de l’unité. Cependant, une divergence importante entre l’odds ratio et le risque relatif ne se produit qu’avec des effets importants sur les groupes à risque initial élevé. Par conséquent, les jugements qualitatifs fondés sur l’interprétation des rapports de cotes comme des risques relatifs ne risquent pas d’être gravement erronés. Dans les études qui montrent des réductions du risque (rapports de cotes inférieurs à un), l’odds ratio ne sous-estimera jamais le risque relatif. que le niveau de risque initial Dans les études qui montrent des augmentations du risque (odds ratios supérieurs à un), l’odds ratio ne sera pas plus de deux fois le risque relatif tant que l’odds ratio multiplié par le risque initial est inférieur à 100 &#x00025 ; L’angioplastie montre de meilleurs résultats à long terme que le traitement médicamenteux Les victimes de crises cardiaques qui ont reçu une angioplastie primaire ont eu une meilleure survie à long terme et moins de risque de crise cardiaque que les patients ayant reçu un traitement thrombolytique par streptokinase intraveineuse, selon une nouvelle étude ( New England Journal of Medicine 1999; 341: 1413-9). Plusieurs études récentes ont déjà suggéré que l’angioplastie fournit de meilleurs résultats à court terme que les médicaments thrombolytiques. Mais les comparaisons à long terme des deux traitements, les traitements de première ligne les plus courants pour les crises cardiaques, n’ont pas été faites. La présente étude, dirigée par le Dr Felix Zijlstra de l’hôpital Weezenlander aux Pays-Bas, a porté sur un total de 395 patients atteints d’infarctus aigu du myocarde qui ont été assignés au hasard à un traitement par angioplastie ou streptokinase intraveineuse. Les chercheurs ont suivi leur progression plus de cinq ans après leur admission initiale à l’hôpital. Dans le groupe, 194 patients ont été assignés à subir une angioplastie primaire et 201 ont reçu de la streptokinase. La mortalité était de 13% dans le groupe angioplastie contre 24% dans le groupe streptokinase. Un réinfarctus non mortel est survenu respectivement chez 6% et 22% des deux groupes. L’incidence combinée de décès et d’infarctus non mortel était également plus faible chez les patients assignés à l’angioplastie que chez ceux affectés à la streptokinase. « Je ne dirais pas que cela met fin au débat, mais c’est une déclaration assez forte que l’angioplastie est meilleure », a déclaré David Rutlen, professeur et chef de la médecine cardiovasculaire au Medical College du Wisconsin. « C’est une très bonne étude. » L’utilisation de médicaments thrombolytiques au départ est moins coûteuse, mais l’étude a également révélé que les coûts médicaux totaux pour le groupe d’angioplastie, y compris les réadmissions et les médicaments, était légèrement moins cher, comparativement à 16 090 $ (10 000 $). 16 813 $. Le coût inférieur était principalement attribuable à une diminution marquée des réadmissions à l’hôpital pour l’ischémie après angioplastie comparativement au groupe streptokinase. Environ 482 000 procédures d’angioplastie ont été réalisées aux États-Unis en 1996, une augmentation de 211% par rapport à 1987, selon les données de l’American Heart Association. L’étude a été réalisée aux Pays-Bas. Des études antérieures ont montré que l’angioplastie primaire, lorsqu’elle est réalisée par des cliniciens expérimentés, rétablit le flux sanguin normal (débit de grade 3, selon la classification de la thrombolyse dans l’infarctus du myocarde (TIMI)) chez 80-95% des patients. Ce résultat se compare avantageusement aux 50-70% de patients chez lesquels un flux normal est rétabli après un traitement thrombolytique. Cette dernière étude ne devrait pas être le dernier mot sur si l’angioplastie ou la thérapie thrombolytique est le meilleur traitement. Bien que certaines études antérieures aient montré que la thrombolyse intraveineuse réduit la mortalité précoce de 20% à 30%, d’autres ont suggéré qu’il y a peu de différence entre les deux traitements lorsqu’ils sont pratiqués dans des conditions réelles (New England Journal of Medicine 1993; 328: 673-9, 680-4). Il a également été suggéré qu’une combinaison des deux traitements pourrait produire les meilleurs résultats. Le principal avantage de l’administration de médicaments anticoagulants est que la plupart des hôpitaux peuvent les utiliser, que le traitement peut commencer rapidement et que le taux de succès dépend moins de l’habileté du médecin que de l’angioplastie. Les auteurs notent que leur étude a pu souffrir de plusieurs limitations. Contrairement aux essais multicentriques qui ont inclus des milliers de patients subissant une thérapie de reperfusion pour l’infarctus aigu du myocarde, la présente étude a inclus seulement 395 patients d’un seul établissement.