Prescription fondée sur les preuves

La médecine factuelle a été définie comme “ Une utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves actuelles dans la prise de décisions sur les soins de chaque patient. ” 1 Peu de domaines de la pratique médicale ont ressenti les effets de ce mouvement plus clairement que la prescription. Jusqu’à récemment, les médecins pouvaient prescrire des médicaments sans craindre que leurs choix puissent être jugés par rapport aux preuves accumulées dans la littérature mondiale. Aujourd’hui, les prescripteurs sont de plus en plus appelés à appuyer leurs décisions avec des preuves2. L’enthousiasme pour la prescription fondée sur des preuves est le bienvenu et devrait conduire à une utilisation plus sûre et plus efficace des médicaments. Mais cela pose aussi de réels problèmes aux prescripteurs. Il est difficile de trouver des informations fiables pour étayer les décisions de prescription quotidiennes au moment de la prescription. Une solution consiste à fournir des systèmes de technologie de l’information modernes dans la salle de consultation ou au chevet.3 Mais même ceux-ci peuvent fournir trop d’informations non filtrées, y compris des recherches originales, des conseils tirés de la recherche et des opinions non fondées.Le prescripteur moderne doit décider quelles données sont les plus fiables, les plus exactes et les plus représentatives de la preuve réelle plutôt que de la conjecture. Mais que doit faire le prescripteur s’il trouve plusieurs sources apparemment fiables donnant des conseils différents sur le même problème clinique? Dans ce numéro du BMJ Vidal et coll. (P. 263), on compare les conseils donnés dans quatre guides des prescripteurs respectés sur l’ajustement en fonction de l’insuffisance rénale des doses de 100 médicaments couramment utilisés.4 Ils trouvent que les quatre textes diffèrent intervalle de dosage, et même dans leur définition de l’affaiblissement rénal. Ils concluent que cette variation est “ remarquable, ” de même que le manque de détails sur la façon dont le conseil a été atteint, et décrire les sources comme étant # # inadaptées pour un usage clinique. ” Ces conclusions semblent dures et méritent une analyse plus approfondie. Devrions-nous être surpris que les textes respectés varient? Probablement pas. Même quand il existe de très bonnes preuves, par exemple pour la gestion de l’hypertension, différents experts peuvent la synthétiser pour produire une variété de conclusions sur la prescription optimale.5,6 Vidal et al se concentrent sur les ajustements de dose recommandés pour une proportion relativement faible des patients avec un problème beaucoup plus rare que l’hypertension. Dans plus de la moitié des cas, les auteurs reconnaissent qu’ils n’ont pu trouver aucune preuve solide malgré une recherche prolongée de Medline.4 Les cliniciens n’ont souvent aucune preuve scientifique pertinente sur laquelle baser une décision.7 Accumulation rapide des résultats de la recherche et des efforts internationaux les classer et les rationaliser systématiquement mettent fin à certaines de ces lacunes, mais de nouvelles lacunes continueront à apparaître. En l’absence de preuves non ambiguës couvrant toutes les éventualités, des divergences d’opinions sont inévitables, même parmi les sources d’orientation les plus fiables. En outre, des sources respectées telles que le British National Formulary (BNF) devraient-elles fournir des conseils? Trois des quatre textes comparés dans cette étude fournissent des informations pertinentes pour une grande partie de la population sur l’utilisation de plusieurs milliers de médicaments. Vidal et al ont mis l’accent sur la prescription de 100 médicaments dans des circonstances qui touchent seulement une petite proportion de personnes. Leur appel à clarifier la preuve derrière l’avis qui les intéresse ignore les difficultés de fournir un soutien similaire pour des centaines de milliers d’autres articles de prescription similaires. La tâche dépasserait la plupart des groupes éditoriaux. De nombreux éléments de prescription ne peuvent probablement pas encore être appariés à des preuves primaires. Même lorsqu’une telle preuve peut être trouvée, elle est souvent non concluante, incompatible avec d’autres études, sans rapport avec les réalités cliniques, ou de mauvaise qualité. La plupart des utilisateurs de la BNF préfèrent probablement un texte qui résume les meilleures pratiques et ne décrit pas la totalité et la complexité des preuves qui entrent en ligne de compte pour la créer. Le BNF est probablement meilleur “ adapté pour un usage clinique ” en raison de sa relative simplicité. Ces mises en garde ne devraient pas amoindrir notre appétit pour des recommandations solides fondées sur des données probantes pour la prescription rationnelle. Vidal et al ont raison de nous rappeler que, lorsque cela est possible, de telles recommandations devraient être référencées et ouvertes à un examen minutieux. Cependant, ces idéaux doivent être considérés dans leur contexte. La plupart des prescripteurs sont probablement disposés à accepter les conseils fournis par une source fiable sachant que, s’ils veulent voir les preuves existantes, ils ont un accès relativement facile grâce à des recherches dans Medline et d’autres bases de données et ressources telles que Clinical Evidence. sera toujours trop complexe pour que toutes les réponses soient fondées sur des preuves et que les zones grises soient toujours là. Même lorsque le meilleur plan d’action semble clair, l’évidence doit être interprétée à la lumière de variables telles que les comorbidités des patients et les interactions médicamenteuses. Pour faire face à ces incertitudes, les prescripteurs auront toujours besoin d’une combinaison d’expérience clinique, de bon sens et de connaissances fondées sur une base solide dans les principes de la pharmacologie clinique.9,10 Continue reading

Le dépistage par tomodensitométrie détecte un cancer du poumon précoce

Le dépistage par tomodensitométrie spiralée (CT) chez les personnes âgées de 40 ans et plus qui présentent un risque de cancer du poumon efficace pour détecter les cancers précoces, une nouvelle étude montre. La grande étude internationale a également montré que le dépistage a abouti à un taux de survie à 10 ans de 80% à 92% (New England Journal of Medicine 2006; 355: 1763-71). “ est curable, ” concluent les chercheurs, Claudia Henschke de l’hôpital presbytérien de New York-Weill Cornell Medical College et ses collègues.Dr Henschke a dit, “ Tout le monde comprend que le cancer du poumon au stade précoce peut être guéri alors que le cancer du poumon en stade avancé ne peut pas. Vous voulez le trouver tôt et le traiter tôt. ” Bien que 95% des personnes qui reçoivent un diagnostic de cancer du poumon meurent de la maladie, et dans une population à risque de cancer du poumon, un tel dépistage pourrait empêcher 80% des décès, ” l’étude dit.Le dépistage est “ très rentable … Le projet international d’action précoce contre le cancer du poumon (I-ELCAP) dans les centres participants aux États-Unis, en Espagne, en Suisse, au Japon, en Italie, au Canada et en Chine a dépisté 317 patients asymptomatiques. étaient exposés à la fumée secondaire, mais ne s’étaient pas fumés ou avaient été exposés à l’amiante, au béryllium, à l’uranium ou au radon dans leur travail. Le centre japonais incluait le dépistage par tomodensitométrie d’un examen médical annuel. Certains autres établissements participants comprenaient également des personnes parce qu’ils déclaraient être exposés à la fumée secondaire, y compris l’exposition professionnelle. Environ un tiers à la moitié des personnes de l’étude étaient des fumeurs actuels arthrose. Dr Henschke a dit, “ Le dépistage a intensifié le désir d’arrêter de fumer. L’une de nos prochaines études consistera à voir comment nous pouvons améliorer ces conseils sur l’abandon du tabac. Nous avons un taux d’abandon d’environ 20% sur une année, bien meilleur que dans les programmes de sevrage tabagique. ” Elle a dit, “ Dans les 1000 premières personnes, nous avons fait une radiographie thoracique et une tomodensitométrie simultanément, et nous avons trouvé que la radiographie pulmonaire manquait 85% de ceux qui avaient un cancer du poumon au stade précoce [trouvé] à la tomodensitométrie. Nous n’avons donc plus fait la radiographie pulmonaire après cette étude. ” Les dépistages de base et annuels ont détecté un cancer du poumon chez 484 des participants. Quatre-vingt cinq pour cent (412) avaient un cancer du poumon de stade I, et leur taux de survie estimé à 10 ans avec chirurgie ou autres traitements était de 88% (intervalle de confiance à 95% de 84% à 91%). Le taux de survie à 10 ans des 302 personnes atteintes d’un cancer de stade I ayant subi une résection chirurgicale dans le mois du diagnostic était de 92% (88% à 95%). La plupart des 102 personnes qui n’ont pas été opérées dans un mois ont subi une chirurgie ou une radiothérapie plus tard; ces “ ont très bien fait, ” Dr Henschke a dit. Huit participants atteints d’un cancer de stade I n’ont pas été traités, tous sont décédés dans les cinq ans suivant le diagnostic. Les participants ont été dépistés entre 1993 et ​​2005. Un total de 276 000 personnes ont subi un dépistage répété 7-18 mois après le premier dépistage. le premier dépistage a montré un nodule suspect, les participants ont subi une autre tomodensitométrie à trois mois, une biopsie à l’aiguille fine ou une tomographie par émission de positrons. Si les nodules étaient grands, les participants ont eu une biopsie immédiate. Si le dépistage des personnes asymptomatiques un an plus tard présentait des signes suspects, des nodules plus gros ont été traités avec deux semaines d’antibiotiques et la tomodensitométrie a été suivie un mois plus tard. Des nodules plus petits ont été scannés trois ou six mois plus tard. Ceux qui ont montré une croissance ont été biopsiés, ou la tomographie par émission de positrons a été effectuée.Le traitement comprenait la résection ou la radiothérapie ou la chimiothérapie (ou les deux) .Dr Henschke études précédemment coautorées montrant que plus de 80% des personnes ont reçu un diagnostic de cancer du poumon dans le dépistage Les programmes d’études antérieurs indiquaient que certains nodules n’avaient jamais mis la vie en danger et que des tests supplémentaires étaient inutiles. Treize pour cent (4186) des participants à cette étude qui ont subi une première séance de tomodensitométrie et 5% (1460) de ceux qui ont eu un examen répété un an plus tard ont obtenu un résultat positif qui nécessitait d’autres examens. Ces études ont montré que 492 personnes avaient des tumeurs malignes: 479 avaient un cancer du poumon et 13 avaient un lymphome ou des métastases de cancers autres que le cancer du poumon. Michael Unger du Fox Chase Cancer Center de Philadelphie a déclaré que le cancer du pou # x0201c; une punition, pas une maladie, ” une attitude qui, selon lui, entrave la détection précoce. Bien que la tomodensitométrie pour le cancer du poumon soit prometteuse, il a déclaré qu’il ne détectait pas les tumeurs situées au centre ou celles situées dans les voies respiratoires. Il a dit qu’il devrait être combiné avec d’autres tests et avec des informations sur la biologie de la tumeur. Continue reading

Nouveaux médecins

Je pouvais dire que nous avions eu un jour de changement; le renvoi de la semaine dernière aurait probablement lu, “ Funny turns —? saisi, ” L’étudiant en médecine travaillant dans le service de neurophysiologie d’un hôpital affairé pour gagner un peu d’argent, j’ai reçu un appel téléphonique d’un jeune médecin qui l’a faite en premier. référence. Elle avait rempli le formulaire mais avait une question sur le processus, pourrait-elle venir nous voir? J’ai dit oui &#x02014, nous avons une politique d’encourager tous les médecins à venir nous voir s’ils veulent parler de quelque chose. En fait, elle a immédiatement posé sa question et j’ai pu lui répondre. Devait-elle encore venir nous rendre visite? Je lui ai donné l’option de venir quand elle avait une minute ou de mettre le formulaire de référence dans le poste interne. Le lendemain, elle est tombée dans notre bureau principal, s’est présentée, a remis le formulaire de référence, a attendu pendant que je prenais rendez-vous pour son patient, et est allée gaiement sur son chemin.En attendant, j’avais pris un appel d’une autre année de fondation médecin dans un hôpital à environ 30 miles. C’était en fin d’après-midi, et j’entendais la note de panique dans sa voix. Il avait besoin de parler au neurophysiologue consultant de toute urgence. Je lui ai expliqué que ni elle ni sa secrétaire n’étaient disponibles — pourrais-je vous aider? Évidemment, au bord des larmes, il m’a dit qu’on lui avait donné une liste de tests à organiser et donné le nom du consultant, mais au-delà, il n’avait aucune idée de comment s’y prendre. Je l’ai rassuré qu’il parlait à la bonne personne, l’a guidé à trouver puis remplir le formulaire de référence, et a arrêté une autre attaque de panique quand il a interprété quelque chose que j’avais dit qu’il avait besoin de spécifier les nerfs individuels pour les tests. Finalement, je lui ai dit comment traiter l’enveloppe afin qu’elle nous parvienne rapidement à travers le système de courrier interne. C’était seulement son deuxième jour au travail à l’hôpital, et il était déjà tellement stressé qu’il était presque débordé. Je suis inquiet qu’il pensait avoir besoin de parler à la consultante elle-même pour organiser les tests plutôt que sa secrétaire ou quelqu’un d’autre. le bureau. Avait-il juste eu la mauvaise extrémité du bâton ou avait-il été délibérément induit en erreur? Y a-t-il encore des gens qui pensent que le fait d’avoir des problèmes avec un consultant de F1 est amusant? Beaucoup de consultants ne seraient pas heureux d’être interrompu avec trivia comme la réservation de rendez-vous. Dans quelques années, je vais avoir du mal à apprendre comment être un membre efficace d’une équipe. Serai-je chanceux, comme le premier jeune médecin, occupé mais suffisamment soutenu pour pouvoir faire face au nouvel environnement et à ses pressions &#x02014 ou deviendra-t-il le second médecin, dans une situation où je ne suis pas soutenu et guidé? de façon appropriée, épuisé et démoralisé par le deuxième jour? Continue reading

Les cultures de blé génétiquement modifiées menacent l’existence de blé biologique en contaminant les récoltes à travers le pays

Donne-nous aujourd’hui notre pain quotidien, disent des millions. La plupart ont oublié la partie de nous pardonner nos péchés. Les ingénieurs de Monsanto, en particulier, qui font des bêtises aveugles en poussant des graines, des cultures et de la nourriture génétiquement modifiées dans la gorge des humains et des animaux. Mais parlons de ce pain. Pendant des années, on a dit que le blé de base – le blé – était génétiquement modifié. En 2013, Mike Adams a fait rapport sur les producteurs de blé biologique de l’Oregon dont la culture était contaminée par des semences transgéniques: Continue reading

Des scientifiques développent un robot laser capable de zapper les mauvaises herbes sans utiliser de pesticides

Une équipe de chercheurs de l’Institut de géodésie et de géoinformation de l’Université de Bonn en Allemagne développe actuellement un outil robotisé qui identifie facilement les mauvaises herbes et les pousse au laser pour les éliminer, réduisant ainsi la nécessité d’utiliser des herbicides. Le projet a reçu une subvention de démarrage d’entreprise EXIST du ministère fédéral de l’économie et de l’énergie. Continue reading

Les protéines toxiques qui causent la maladie d’Alzheimer peuvent se développer dans le foie et les reins, puis migrer vers le cerveau comme le cancer, une nouvelle étude choquante trouve

Personne ne sait vraiment ce qui cause la maladie d’Alzheimer, mais les études récentes sur la maladie sont prometteuses. Des chercheurs de l’Université de la Colombie-Britannique au Canada ont découvert que les protéines qui causent la maladie d’Alzheimer peuvent se former dans le foie et les reins, puis être transportées dans le cerveau par le sang. Continue reading