Mortalité associée à une infection de la circulation sanguine après une chirurgie de pontage coronarien

Nous avons étudié l’impact de BSI sur la mortalité après un pontage aorto-coronarien, y compris l’impact spécifique de différents organismes étiologiques. Méthodes Notre cohorte comprenait 4515 patients ayant subi un pontage aorto-coronarien dans un hôpital universitaire à partir de 1996. Les dates de mortalité ont été identifiées à l’aide des données de la Society of Thoracic Surgery et du Social Security Death Index BSI dans les 90 jours après que la chirurgie ait été définie par un résultat de culture sanguine positif. On a utilisé des modèles de score de propension pour analyser l’association entre BSI et mortalitéRésultats Les patients avec BSI présentaient un risque de mortalité 42 fois plus élevé Intervalle de confiance à 95% [IC], 30-59 2-90 jours après pontage aorto-coronarien, comparé à des patients non infectés Le risque de décès était plus élevé chez les patients BSI en raison du taux de risque de bactéries Gram négatif [HR], 68; IC 95%, 39-120 et BSI dus à Staphylococcus aureus HR, 72; IC à 95%, 33-157 et le plus faible chez les patients atteints de bactériémie bactérienne due à des bactéries gram-positives autres que S aureus HR, 22; IC à 95%, 11-46 Le risque de décès était le plus élevé chez les patients ayant développé une bactériémie, mais ayant la plus faible probabilité d’infection HR, 100; IC à 95%, 35-288 et était la plus faible parmi les patients qui ont développé BSI, mais avaient la plus forte probabilité d’infection HR, 23; IC à 95%, 12-46Conclusions Les bactériémies à Gram négatif et les bactériémies à S aureus ont contribué significativement à la mortalité. La mortalité attribuable au BSI était la plus élevée chez les patients prédisposés au risque de développer une infection et la plus faible chez les patients gravement malades. susceptible de développer une infection BSI semble être un contributeur important à la mort après un pontage aorto-coronarien, en particulier chez les patients les plus sains

Les patients qui subissent des interventions chirurgicales ont un risque accru de développer une infection sanguine BSI BSI est associée à une augmentation de la morbidité, la durée de l’hospitalisation et les coûts [1-3], mais l’impact sur la mortalité est incertain. population étudiée, les méthodes statistiques utilisées pour déterminer la mortalité imputable, et l’étiologie du BSI Les estimations de la mortalité attribuable de BSI varient largement de 0% à 37% [1-6] Parce que BSI se produit généralement chez les patients atteints de maladie sous-jacente grave, Il est essentiel d’utiliser des méthodes statistiques appropriées pour calculer la fraction de mortalité attribuable à l’infection, tout en contrôlant la gravité de la maladie et les comorbidités. La détermination de la mortalité attribuable aux bactériémies est difficile, car le nombre de patients présentant des comorbidités spécifiques peut être trop élevé. petit pour permettre l’inclusion de ces variables dans des modèles multivariés nous avons déterminé l’impact de BSI sur la mortalité dans une population plus homogène de patients ayant subi des pontages aorto-coronariens Nous avons analysé la mortalité en fonction du type de micro-organisme qui a causé le BSI pour déterminer si la mortalité varie selon l’étiologie microbienne

Méthodes

Population étudiée Tous les patients ayant subi un pontage aorto-coronarien seul ou avec une autre intervention cardiaque à l’Hôpital Barnes-Jewish de St Louis, MO, du 1er janvier 1996 au 31 décembre 2004 et ayant survécu jusqu’au deuxième jour postopératoire ont été inclus dans la population étudiée. Les données de laboratoire et les données microbiologiques ont été obtenues à partir de la base de données Medical Informatics. Cette étude a été approuvée par le conseil de révision de l’école de médecine de l’université de Washington. mortalité Les dossiers médicaux d’admission chirurgicale et de réadmission ont été revus pour tous les patients dont les résultats d’hémocultures étaient positifs ⩽90 jours après une intervention chirurgicale, afin de déterminer si le patient répondait aux critères d’un BSI. Pour un agent pathogène bactérien ou fongique connu Diagnostic de bactériémies causées par un contaminant cutané potentiel Les staphylocoques à coagulase négative ou le groupe Streptococcus viridans ont nécessité l’isolement du même organisme à partir de hémocultures ⩾2 ou 1 résultat d’hémoculture positif pour un patient pour lequel seulement 1 sang culture a été réalisée Diagnostic de BSI causée par des contaminants cutanés potentiels a également nécessité une température> 38 ° C ou <36 ° C, des frissons ou hypotension tension artérielle systolique> 90 mm Hg et une thérapie antimicrobienne temporellement associée à l’hémoculture positive [7, 8] BSI polymicrobienne a été définie comme l’isolement des agents pathogènes de ⩾2 différentes catégories étiologiques dans les mêmes cultures sanguines dans les 48 h ou l’isolement de 1 agent pathogène connu et ⩾1 contaminant cutané potentiel de ⩾2 cultures de sangLe coordinateur de la Société des chirurgiens thoraciques suivi mortalité, 30 jours après la chirurgie, en examinant toutes les données de l’hôpital juif de Barnes et en appelant les cliniques de référence pour obtenir llow-up data Nous avons développé un algorithme en 2 étapes pour la mortalité à 90 jours Si aucune date de mortalité n’était disponible, les patients réadmis à l’hôpital Barnes-Jewish 90 jours après la chirurgie étaient considérés comme vivants à 90 jours. 90 jours après la chirurgie ont été identifiés, l’indice de décès de la sécurité sociale a été utilisé pour déterminer si le patient est décédé 90 jours après la chirurgie, en utilisant son nom et son numéro de sécurité sociale pour identification [9] SPSS, version 140 SPSS, et SAS, version 90 SAS Les modèles de risques proportionnels multivariés de Cox ont été développés par étapes progressives, incluant toutes les variables avec P <20 dans les analyses univariées ou liées à la mortalité associée au pontage aorto-coronarien dans la littérature. Les interactions bidirectionnelles ont été testées après sélection des effets principaux [10] Les interactions n'ont été incluses dans les modèles finaux que si elles étaient statistiquement significatives P & lt; 05 Tous les BSI survenant ⩽90 jours après la chirurgie ont été inclus dans tous les modèles multivariés en tant que variable dépendante du temps, en utilisant l'intervalle entre la date de l'intervention et la date de prélèvement du premier échantillon de sang. à BSI [11, 12] Dans cette méthode, pour chaque patient qui a développé un BSI, la variable BSI dichotomique était égale à 0 avant le diagnostic de BSI et a été changée à 1 le jour du diagnostic de BSIP scores de densité ont également été utilisés pour tester l'association Entre les patients ayant ⩾1 épisode de BSI et de mortalité Un modèle de régression logistique a été créé pour prédire la probabilité de BSI ⩽90 jours après la chirurgie, y compris toutes les variables ayant une pertinence clinique, indépendamment de la signification statistique Les probabilités prédites de développer BSI à partir de la régression logistique Le modèle a été catégorisé en quintiles, chaque quintile ayant un nombre égal de patients avec BSI mais un nombre variable de sujets témoins. Comme les quintiles basés sur les probabilités prédites dans l'ensemble de la population ont entraîné une distribution fortement asymétrique des patients avec BSI entre les groupes, un modèle de Cox étendu a été créé pour chaque quintile de score de propension, avec le temps dépendant du temps. Variables BSI et covariables inégalement distribuées comme seuls prédicteurs dans les modèles

Résultats

Les caractéristiques démographiques des 4561 personnes ayant subi un pontage aortocoronarien à l’Hôpital Barnes-Jewish de 1996 à 2004 sont présentées dans le tableau 1 Le nombre d’interventions chirurgicales pratiquées par an a diminué régulièrement au cours de la période de neuf ans, conformément aux tendances nationales. 4515 patients ont survécu au moins jusqu’au deuxième jour après l’intervention chirurgicale et ont été inclus dans des analyses ultérieures. L’identification des bactériémies dépendait de la reconnaissance des signes et des symptômes d’infection ayant entraîné la collecte d’échantillons de sang pour la culture. décédé <48 h après la chirurgie n'aurait probablement pas eu l'occasion de développer une bactériémie et d'avoir un examen diagnostique effectué

Tableau 1View largeTélécharger les caractéristiques démographiques de 4561 patients ayant subi un pontage aorto-coronarien du 1er janvier 1996 au 31 décembre 2004Tableau 1View largeTélécharger les caractéristiques démographiques de 4561 patients ayant subi un pontage aorto-coronarien du 1er janvier 1996 au 31 décembre 2004Durant l’étude de 9 ans période, 151 patients 33% ont développé 184 épisodes de BSI ⩽90 jours après la chirurgie Cent vingt-huit 85% des patients ayant eu un BSI ont eu 1 épisode, avec un maximum de 5 épisodes de BSI chez 1 patient Le nombre d’épisodes, selon les agents étiologiques, est montré dans le tableau 2 L’incidence de BSI ⩽90 jours après la chirurgie variait de 22% à 49%, sans tendance apparente

Tableau 2View largeTélécharger les caractéristiques microbiologiques de 184 épisodes d’infection sanguine BSI qui a eu lieu chez 151 patients dans les 90 jours suivant un pontage aorto-coronarienChirurgie CABTable 2View largeTélécharger les caractéristiques microbiologiques de 184 épisodes d’infection sanguine BSI chez 151 patients dans les 90 jours suivant un pontage coronarien CAB ChirurgieAnalyses univariées de la mortalité La mortalité de 2 à 90 jours après la chirurgie variait de 88% en 1996 à 50% en 1997 P = 566, par χ2 test de tendance Un total de 303 patients 67% ont été perdus de vue à long terme le suivi avait un indice de masse corporelle inférieur calculé comme le poids en kilogrammes divisé par le carré de la taille en mètres, étaient plus susceptibles d’avoir une insuffisance cardiaque congestive et arythmie, et étaient plus susceptibles d’être blanc, par rapport aux patients qui ont reçu -up soigné à Barnes-Jewish Hospital ou avait une date de décès enregistrée pour toutes les variables, P & lt; 05 Les patients perdus de vue étaient également marginalement moins susceptibles de mourir 2 à 90 jours après la chirurgie que ne l’étaient les patients qui n’ont pas été perdus de vue 12 [40%] sur 303 patients vs 269 [64%] sur 4212 patients; P = 091Les variables associées à la mortalité en modèles Cox univariés étendus sont présentées dans les tableaux 3 et 4 Les femmes présentaient un risque de mortalité plus élevé et étaient significativement plus âgées au moment de l’intervention que les hommes, 669 ans contre 648 ans; P & 001 Il y avait une relation en J vers l’arrière entre l’indice de masse corporelle et la mortalité, avec le risque le plus élevé de mortalité chez les personnes ayant un indice de masse corporelle 185 Tableau 3 La mortalité était significativement plus élevée après chirurgie valvulaire procédures Il y avait une tendance à l’augmentation de la mortalité associée à une température intra-opératoire inférieure tableau 4

Tableau 3Voir grand DiapositiveDispositif prédictif variable de la mortalité après 90 jours après pontage aorto-coronarien Cabinoplastie variables catégoriellesTableau 3Voir grand Diapositive de téléchargementPrévisions prédictives variables de la mortalité à 90 jours après pontage aorto-coronarien CAB variables catégorielles

Tableau 4Voir grand DiapositiveTélécharger les prédicteurs non variables de la mortalité 2 à 90 jours après un pontage aorto-coronarien continu Variables continuesTableau 4Voir grand DiapositiveTélécharger les prédicteurs univariés de la mortalité 2 à 90 jours après pontage aorto-coronarien Variables continuesLes résultats univariés pour BSI et mortalité à 2-90 jours sont présentés dans le tableau 3 À un moment donné, le risque pour une personne qui a développé un seul épisode de BSI était de 185 fois le risque pour une personne qui n’avait pas développé de BSI à cette date. De même, le risque pour une personne qui avait plusieurs épisodes de BSI était 114 Le risque pour une personne n’ayant pas développé de bactériémie à ce moment-là a également été classé selon son étiologie, les catégories étant constituées d’un seul épisode de BSI dû à des bactéries Gram négatif, S aureus sensible à la méthicilline et résistant à la méthicilline, bactéries Gram positif. autre que S aureus, levure et agents pathogènes multiples, c.-à-d. BSI polymicrobien et épisodes multiples de BSI. Le taux de mortalité brut associé à des épisodes uniques de BSI était de 19% pour BSI en raison de S aureus 7 des 37 patients décédés, 25% 8 sur 32 pour BSI en raison de bactéries gram-positives autres que S aureus, 42% pour BSI en raison de bactéries gram-négatives 14 sur 33, 75% pour BSI en raison de la levure 9 sur 12, et 50% 7 sur 14 pour un seul épisode de BSI polymicrobien Le taux de mortalité brut chez les patients ayant eu plusieurs épisodes de BSI ⩽90 jours après la chirurgie était de 26% 6 des 23 patients décédésAnalyse multivariable de la mortalité dans les 90 jours après un pontage coronarien Des modèles parcimonieux ont été développés pour déterminer le danger. de la mortalité associée à tout épisode de BSI ⩾1, le BSI étant inclus en tant que covariable dépendant du temps, le BSI était associé à un risque significativement accru de risque de mortalité à un moment donné, 419; IC à 95%, 297-592; Un modèle distinct a été développé avec BSI classé en 4 groupes, comme suit: pas de BSI ⩽90 jours après la chirurgie, 1 épisode de bactériémie Gram négatif, 1 épisode de bactériémie à S aureus, ou 1 épisode de BSI causé par des gram- Les catégories de BSI de levures, BSI polymicrobiennes et épisodes multiples de BSI n’ont pas été incluses en raison de l’hétérogénéité et des nombres relativement faibles dans chaque groupe. La bactériémie à Gram négatif et S aureus est restée significativement associée à un risque accru de mortalité. Tableau 5 Le risque relatif de mortalité associé aux bactériémies causées par des bactéries gram-positives autres que S aureus était beaucoup plus faible après contrôle des autres facteurs de risque de mortalité Parmi les 37 patients ayant eu 1 épisode de S aureus BSI, 18 486% avaient aussi une médiastinite. Le sexe féminin ne reste pas statistiquement significativement associé à la mortalité dans le modèle, après ajustement pour la variable catégorielle BSI et les autres covariables P = 954 Les résultats ne changent pas après exclusion des patients perdus dans le tableau de suivi à long terme 5

Tableau 5View largeTélécharger le modèle de Cox étendu de prédicteurs indépendants de mortalité 2-90 jours après le pontage aortocoronarien pour 4466 patients 4207 censurés qui ont connu 259 événements indésirablesTableau 5View largeTélécharger le modèle de Cox étendu des prédicteurs indépendants de mortalité 2-90 jours après un pontage aorto-coronarien pour Un modèle de score de propension a été créé pour tester l’association entre un patient ayant ⩾1 épisode de BSI et la mortalité Les probabilités prédites de développer un BSI ⩽90 jours après la chirurgie ont été classées en quintiles avec également Nombre de patients répartis avec BSI dans les quintiles Des comparaisons de toutes les covariables pertinentes et BSI ont été effectuées pour vérifier que les covariables étaient équilibrées, avec quelques exceptions. Tableau 6 Les résultats, stratifiés par quintile de score de propension au risque de développer BSI, sont présentés dans le tableau 6 Le rapport de risque pour mortalit Le ratio de risque de mortalité était le même dans les trois quintiles du milieu. Les modèles ont été réanalysés après exclusion des patients perdus. à long terme, sans différence appréciable dans les résultats tableau 6

Tableau 6View largeDownload slideHazard ratio d’infection sanguine BSI comme prédicteur principal de mortalité de 90 jours après pontage aorto-coronarien, par indice de propension quintileTable 6View largeTélécharger slideHazard ratio d’infection sanguine BSI comme prédicteur principal de la mortalité de 90 jours après pontage aorto-coronarien La distribution de l’étiologie microbienne de BSI a été examinée en fonction du score de propension des quintiles. Parmi les 37 patients atteints de S aureus BSI, 15 ont calculé des probabilités de développer BSI qui les ont placés dans le groupe de propension le plus bas, significativement plus que prévu En revanche, la distribution des patients avec BSI Gram négatif, BSI causée par des bactéries gram-positives autres que S aureus, BSI de levure, et de multiples épisodes de BSI ne diffère pas des 20% attendus dans chaque quintile

Discussion

à l’admission en unité de soins intensifs BSI a été associé à un risque de mortalité 24 fois plus élevé chez les patients présentant une gravité faible de la maladie, mais non associé à la mortalité chez les patients présentant une gravité élevée à l’admission en unité de soins intensifs. risque de BSI chez les patients ayant subi un pontage aorto-coronarien et présentant un faible risque d’infection et un risque 2 fois plus élevé de mortalité associée aux bactériémies chez les patients les plus gravement atteints Plus de 60% des bactériémies ont été rapportées dans l’étude par Kim et al [20] étaient liés au cathéter, comparé à 40% dans notre étude. La plupart des investigateurs n’ont pas démontré de mortalité attribuable significative associée au BSI lié au cathéter [2, 5, 21, 22]. L’étude de Kim et al [20] peut être en partie attribuable à la prédominance des bactériémies associées aux cathéters dans leur population. Des études antérieures sur la mortalité après un pontage aorto-coronarien La base de données de la Society of Thoracic Surgeons s’est concentrée sur les facteurs de risque préopératoires ou opératoires plutôt que sur les complications postopératoires. De plus, la littérature s’est concentrée sur la mortalité opératoire ou à 30 jours plutôt que sur la mortalité à long terme. On a également rapporté que les facteurs de risque de mortalité que nous avons identifiés, tels que les maladies vasculaires périphériques, la dialyse, l’utilisation d’une pompe à ballon intra-aortique et l’insuffisance cardiaque congestive, augmentent le risque de décès [23, 24] n’était pas associé à un risque accru de mortalité dans le modèle multivariable de Cox, bien que cette variable était indépendamment associée à la mortalité dans plusieurs rapports précédents [25-27] Le risque accru de mortalité chez les femmes a été attribué à une sévérité plus élevée. chirurgie [28], augmentation de la prévalence de l’infection [29] ou réception de transfusions sanguines [30] Conformément aux conclusions de Rogers et coll. [3] 0], nous avons trouvé que le sexe féminin n’était plus significativement associé à la mortalité, après contrôle des transfusions sanguines périopératoires Les femmes de notre étude étaient plus susceptibles de recevoir des transfusions sanguines et recevaient un plus grand nombre moyen d’unités de sang que les hommes. Ainsi, nos résultats concordent avec la découverte de Rogers et coll. [30] selon laquelle le sexe féminin n’est pas associé de façon indépendante à la mortalité après un pontage aorto-coronarien lorsque les taux de transfusion sanguine excédentaire Parmi les études d’observation en milieu hospitalier, seules les BSI peuvent être identifiées chez les patients ayant développé une infection à notre hôpital. Les patients n’ayant pas de BSI identifiés peuvent avoir développé un BSI après leur sortie de l’hôpital et avoir été réadmis dans un autre établissement. Nous avons identifié un petit nombre de patients perdus dans le suivi à long terme du statut de BSI, parce qu’ils pas d’autres visites à notre hôpital L’exclusion de ces patients n’a eu aucun effet statistiquement significatif sur les résultats. Par conséquent, il est peu probable que l’incapacité d’exclure le diagnostic et le traitement des bactériémies dans d’autres établissements ait un impact significatif sur nos constatations. Confirmation et validation de BSI en utilisant des critères standard et vérification de la mortalité Cette étude a été renforcée par la base de données robuste de la Society of Thoracic Surgeons, qui inclut une grande quantité d’informations sur les facteurs de risque potentiels de mortalité. Les données de la Society of Thoracic Surgeons ont été complétées par des données de laboratoire comme le taux sérique d’albumine, qui est une mesure importante de la malnutrition et de la gravité des maladies. Nous avons utilisé des méthodes statistiques rigoureuses pour déterminer le risque de mortalité associé aux bactériémies. Dans la plupart des p Le traitement du BSI en tant que covariable dépendant du temps permet la divergence des courbes de survie une fois que le BSI est apparu, analogue au risque de mortalité augmentant après – mais pas avant – le BSI a été traité comme une variable dichotomique. -diagnostic de BSI Ce type de modèle est plus pertinent cliniquement et conduit à des estimations plus précises du hazard ratio.Avec 2 méthodes statistiques, nous avons déterminé que BSI après pontage aorto-coronarien est associé à un risque de mortalité significativement accru. La mortalité était plus élevée chez les patients atteints de S aureus ou de bactériémies à Gram négatif et plus faible chez les patients atteints de bactériémies causées par des bactéries à Gram positif autres que S. aureus Des interventions axées sur la prévention des infections postopératoires réduire considérablement la mortalité à long terme, en particulier parmi les healthies t patients

Remerciements

Nous remercions Pat Buckley et Tina Burmeister, pour la collecte de données et la gestion de la base de données Barnes-Jewish Hospital Society of Thoracic Surgeons, et Preetishma Devkota pour le nettoyage des données Centres de prévention et de contrôle des maladies Accord de prévention des épicentres UR8 / CCU715087, National Institutes of Health Bourses de développement de carrière 1K01AI065808 à MAO et 1K24AI06779401 à VJF, et Programme multidisciplinaire de formation à la recherche clinique Prix K12 HD052194 VJFP conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: no conflicts