L’essai du travail comporte une augmentation faible mais réelle du risque

Question Quels sont les risques associés à l’essai du travail après l’accouchement par césarienne? Synopsis Cette étude observationnelle a consisté à déterminer si les femmes ayant accouché par césarienne poursuivre un essai de travail (ils n’étaient pas randomisés). Parmi les 45 988 femmes des 19 centres médicaux universitaires qui se sont qualifiées pour l’étude, 9013 avaient des indications claires de césarienne répétée et ont été exclues, tout comme 3276 femmes qui se sont présentées tôt dans le travail sans plan documenté d’essai du travail. Sur le reste, 17 898 ont subi un essai de travail et 15 801 ont eu une césarienne à répétition. Les femmes qui choisissent le travail étaient plus jeunes, plus susceptibles d’être afro-américaines, moins susceptibles de fumer, moins susceptibles d’être mariées et beaucoup plus susceptibles d’avoir eu un accouchement par voie basse (49,8% contre 15,8%). Une analyse multivariée ajustée pour les facteurs confusionnels potentiels des deux issues composites: événements maternels indésirables (endométrite, transfusion, rupture utérine, hystérectomie, décès, déhiscence, maladie thromboembolique, hématome, cystotomie, lésion intestinale et lésion urétérale) et événements néonatals indésirables (intrapartum mortinatalité, encéphalopathie hypoxique-ischémique et mort néonatale). Les données ont été recueillies prospectivement, en utilisant des formulaires et des définitions standards. Environ un tiers des femmes éligibles ont subi un essai de travail (le taux national actuel est de 12,7%). Un certain nombre de complications importantes étaient significativement plus fréquentes dans l’essai du groupe de travail, notamment la rupture utérine (0,7% v 0%), l’endométrite (2,9% v 1,8%) et la déhiscence utérine (0,7% v 0,5%). Il n’y avait pas de différence significative dans les décès maternels entre les groupes (0,02% vs 0,04%). Le risque de tout événement indésirable maternel était plus élevé dans l’essai du groupe de travail (5,5% vs 3,6%, nombre de sujets à traiter (NNTH) = 53, intervalle de confiance 95% 43 à 68). La rupture utérine était particulièrement fréquente chez les femmes ayant un travail augmenté (rapport de cotes de 2,4) ou le travail induit (rapport de cotes de 2,9). Sur les 114 ruptures utérines, neuf ont entraîné une mort néonatale ou une encéphalopathie. Le risque global de mortinatalité, d’encéphalopathie hypoxique-ischémique ou de décès néonatal était très faible, mais était significativement plus élevé dans l’essai du groupe travail (0,38% v 0,13%; NNTH = 398, 269 à 721). Ligne inférieure Les risques d’un procès du travail après l’accouchement par césarienne sont petits mais ne peuvent pas être ignorés répétitif. Le plus important est une augmentation du risque de mort néonatale, de mortinatalité ou d’encéphalopathie (nombre nécessaire de traiter pour nuire = 398), ce qui est plus élevé que celui observé dans d’autres recherches (BMJ

2004; 329: 19-25 [PubMed]). Cet article fournit des conseils supplémentaires pour les médecins et les patients qui prennent cette importante décision partagée. Niveau de preuve 2b (voir www.infopoems.com/levels.html). Étude de cohorte individuelle ou essai contrôlé randomisé de faible qualité < 80% de suivi.