Le rituximab est un traitement adjuvant efficace chez un patient présentant une infection mycobactérienne non tuberculeuse disséminée due à un auto-anticorps anti-interféron-γ acquis

Un immunodéficience acquise due aux autoanticorps anti-IFN-γ de l’interféron gamma a été diagnostiquée chez un homme japonais âgé d’une infection mycobactérienne non tuberculeuse disséminée réfractaire au traitement. En plus de la thérapie antimycobactérienne standard, il a été traité avec succès par le rituximab pour éliminer les lymphocytes B information principale. auto-anticorps Par la suite, il a obtenu une rémission prolongée de l’infection

mycobactéries non tuberculeuses, immunodéficience, interféron gamma, rituximabPersons avec immunodéficience due à des défauts des voies interleukine IL- et interféron gamma IFN-γ peuvent développer une infection disséminée avec des mycobactéries non tuberculeuses NTM Ces syndromes d’immunodéficience peuvent être héritables ou en raison des autoanticorps acquis à l’IFN-γ Les infections à MNT disséminées chez les personnes ayant des autoanticorps anti-IFN-γ tendent à être récalcitrantes au traitement Les thérapies dirigées contre l’auto-anticorps peuvent compléter les antibiotiques traditionnels Nous décrivons ici un homme âgé présentant une infection disséminée persistante de Mycobacterium abscessus due à la présence d’auto-anticorps. à l’IFN-γ traité avec succès par le rituximab

Rapport de cas

Un homme japonais âgé de Guam présentait une adénopathie cervicale progressive, de la toux, des arthralgies et une faiblesse. Les antécédents médicaux étaient marqués par l’athérosclérose, le diabète sucré, la néphropathie chronique et le cancer de la prostate localisé antérieurement. Un test d’anticorps anti-VIH à haute résolution montre une fibrose pulmonaire selon un schéma typique de la pneumonie interstitielle usuelle Une biopsie du ganglion lymphatique cervical révèle des abcès multifocaux avec hyperplasie paracorticale, plasmocytose réactive, infiltrats histiocytaires diffus, Le lymphocyte ganglionnaire était positif pour le groupe Mycobacterium chelonae-abcessus Il a été traité par l’azithromycine, l’imipénem-cilastatine et la tobramycine pendant des mois avec une amélioration clinique, puis a continué sur l’azithromycine seule. En quelques semaines, il a développé Une biopsie ganglionnaire axillaire a révélé des granulomes non croissants avec une culture positive pour l’abcès M L’imagerie par résonance magnétique L’IRM du rachis cervical a révélé une microcapsie C et C et une ostéomyélite Une biopsie cutanée était compatible avec une vascularite leucocytoclasique. mm / heure, les anticorps antineutrophiles cytoplasmiques étaient négatifs, et il n’y avait aucune évidence de vascularite systémique primaire La moelle osseuse était hypercellulaire avec prépondérance myéloïde sans granulomes ou cellules malignes Nous soupçonnions un défaut acquis dans la voie IL- / IFN-γ, et un immunologique complet Il a été traité avec de l’azithromycine, de l’imipénem-cilastatine, de la tobramycine et de la moxifloxacine avec amélioration des symptômes et résolution des examens IRM pendant plusieurs mois, après quoi il a continué à prendre de l’azithromycine et de la moxifloxacine.Au cours des années suivantes, il a eu plus de récurrences intrathoraciques et axillaires. lymphadénopathie associée à exacerba Au cours de la première récurrence, il a été démontré qu’il présentait une IRM montrant un œdème médullaire du tibia distal qui ne s’est pas résorbé des mois plus tard, ce qui suggère que la vascularite leucocytoclasique infection par lésion traumatique Des biopsies multiples des ganglions lymphatiques médiastinaux et axillaires ont montré une lymphadénite granulomateuse et suppurative, une lymphoprolifération associée à l’EBV, et des cultures positives pour l’abcès M. Ses récidives se manifestaient lorsque les antibiotiques étaient arrêtés ou rétrécis, et il répondait à des schémas intraveineux intensifiés d’antimycobactéries. Il a été traité pour un épisode de zona multidermatomale VZV, pour une exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire interstitielle ILD, et pour le cytomégalovirus CMV trouvé sur broncho-alvéolaire. lave Dans le cadre d’anomalies tomographiques thoraciques résiduelles sans effet cytopathique Malgré un suivi sporadique dispersé géographiquement entre plusieurs prestataires, un diagnostic d’autoanticorps anti-IFN-γ a été posé. Le rituximab a été instauré après le traitement de ses infections aiguës.

MATÉRIAUX ET MÉTHODES

Échantillons

Le sang total provenant de patients et de témoins sains a été recueilli avec le consentement éclairé, en vertu d’un protocole approuvé par le conseil d’examen institutionnel. Les échantillons à analyser comprenaient des cellules mononucléées du sang périphérique et des PBMC.

Évaluation immunitaire générale

L’évaluation immunitaire générale incluait l’évaluation des cellules NK T, B et tueuses naturelles, la prolifération des PBMC en réponse à la stimulation TLR du récepteur mitogène ou Toll, la production de cytokines IL-, le facteur de nécrose tumorale-α, l’IFN-γ et l’interleukine, et la surface. expression des récepteurs IFN-γ et IL-

Analyse de l’activité neutralisante de l’IFN-y

Pour évaluer l’activité neutralisante de l’IFN-γ, nous avons utilisé la mesure cytométrique en flux du transducteur du signal phosphorylé et l’activateur de la transcription α pSTATα, comme décrit précédemment La spécificité de la réponse a été déterminée par l’évaluation de pSTATα en présence d’IFN -a et le plasma des patients, et l’identité du composant neutralisant a été évaluée en purifiant la fraction immunoglobuline du plasma des patients puis en testant la capacité de l’immunoglobuline et des fractions appauvries en immunoglobulines à inhiber la phosphorylation induite par l’IFN-γ de STATα

Importance biologique des anticorps anti-IFN-γ

Des PBMC normales dans un milieu complet RPMI% AB sérum, xl-glutamine ont été étalées en triple à x cellules / ml et incubées pendant une nuit à ° C avec ng / ml d’IFN-y ou une solution saline tamponnée au phosphate en présence ou en absence de contrôle ou de patient. plasma: dilution Les cellules ont été lavées, infectées avec Listeria monocytogenes pendant une heure à ° C, lavées à nouveau, et cultivées avec un milieu complet, ng / ml d’IFN-γ et μg / ml de gentamicine. Quatre heures après l’infection, le surnageant a été retiré. Les cellules ont été lavées deux fois et lysées avec de l’eau distillée pure. Le lysat a été dilué en série, cultivé sur des plaques d’agar Luria-Bertani et incubé pendant une nuit à 0 ° C. Les colonies bactériennes ont été comptées et la croissance a été quantifiée. Cellules traitées par rapport aux cellules non traitées

Dosage rituximab

Le rituximab a été administré selon le lymphome dosé mg / m avec mg de méthylprednisolone tous les jours × doses

RÉSULTATS

Résultats de laboratoire de base

Évaluation des pourcentages de lymphocytes et la fonction n’a pas révélé d’anomalies significatives, avec T, B et les cellules NK dans les limites normales attendues pour l’âge, en réponse à mitogène et stimulation des TLR, et capable de produire des cytokines similaires à des contrôles normaux d’expression d’IFN-γ et récepteurs iL-était normal Soupçonnant la présence d’un anticorps neutralisant à l’IFN-γ, nous avons examiné la capacité de neutraliser l’IFN-γ in vitro du plasma du patient en présence du plasma des patients, l’IFN-y stimulée par CMSP a montré l’abrogation complète de phosphorylation STATα, ce qui indique que le plasma contient un composant qui interfère avec la voie de signalisation de l’IFN-γ Figure a inhibition pSTATα était spécifique à l’IFN-γ, comme le plasma de patients n’a pas affecté la phosphorylation de STATα en présence de données d’IFN-a non représentés La fraction d’immunoglobuline purifiée à partir du plasma a identifié le composant ayant une activité neutralisante comme anticorps. Examen du plasma des patients atteints de MNT pulmonaire infection a montré qu’aucune de ces échantillons a inhibé la phosphorylation d’IFN-γ induite par des données STATα non représenté Enfin, nous avons montré que l’IFN-γ traitées PBMC ont été incapables de contrôler L monocytogenes infection en présence de plasma de réduction de% des patients en L croissance du monocytogenes vs% de réduction de la présence de plasma normal; Figure B

Figure Vue largeDownload, Mesure cytométrique en flux de STATα pSTATα phosphorylée dans les cellules mononucléaires du sang périphérique du donneur PBMC en présence d’IFN-γ de l’interféron gamma et du panel gauche du panneau témoin ou du plasma du patient Les placettes sont bloquées sur les monocytes et le pourcentage de pSTATα-positif les monocytes sont représentés B, Croissance relative de Listeria monocytogenes dans les PBMC Les données sont présentées en pourcentage du nombre d’unités formant des colonies de L monocytogenes isolées de PBMC sans traitement par IFN-y et sont la moyenne et l’écart-type des expériences indépendantes C, Surveillance de la neutralisation de l’IFN-γ avec le plasma du patient au cours du temps Initiation du traitement par rituximab suivie de la perte de l’inhibition de l’IFN-γ, ainsi que de l’élimination des lymphocytes B, selon les indications Abréviations: IFN-γ, interféron gamma; pSTATα, transducteur de signal phosphorylé et activateur de transcription α; Mesure de cytométrie en flux de STATα pSTATα phosphorylée dans des cellules mononucléaires de sang périphérique donneur Les PBMC en présence d’interféron gamma IFN-γ et de panel gauche de contrôle ou de plasma sur le panneau de droite du patient sont bloquées sur des monocytes, et le pourcentage de monocytes pSTATα-positifs est montré B, Croissance relative de Listeria monocytogenes dans les PBMC Les données sont présentées en pourcentage du nombre d’unités formant des colonies de L monocytogenes isolées de PBMC sans traitement par IFN-y et sont la moyenne et standard déviation des expériences indépendantes C, Surveillance de la neutralisation de l’IFN-γ avec le plasma du patient au cours du temps Initiation du rituximab suivie de la perte de l’inhibition de l’IFN-γ, ainsi que de l’élimination des lymphocytes B, selon les indications. ; pSTATα, transducteur de signal phosphorylé et activateur de transcription α; SSC-A, lumière diffusée sur le côté

Réponse clinique au rituximab

Huit mois après le traitement par rituximab, notre patient ne présentait aucun symptôme systémique et aucun signe de lymphadénite ou de vascularite leucocytoclasique, avait réduit sa dose de prednisone à mg par jour et n’avait pas eu d’effets secondaires

Résultats du laboratoire de traitement post-rituximab

A la fin du traitement hebdomadaire avec le rituximab, les lymphocytes B circulants ont été éliminés efficacement <%, et l'inhibition de la signalisation de l'IFN-γ a été réduite à environ% -% du niveau de prétraitement Figure 8 Huit mois après le début du rituximab de la signalisation de l'IFN-γ était non seulement maintenue mais réduite à environ% du niveau inhibiteur initial

DISCUSSION

Il y a plus d’une décennie, un syndrome clinique de lymphadénite disséminée à l’âge adulte causé par une MNT à croissance rapide avec envahissement progressif d’autres organes, coïnfection avec des champignons endémiques, herpèsvirus et salmonelles et maladie cutanée réactive a été décrit chez des patients non infectés par le VIH. de Thaïlande Ce syndrome a maintenant été associé à des anticorps neutralisants à titre élevé de l’IFN-γ [,, -] Le syndrome des auto-anticorps anti-IFN-γ affecte principalement les personnes d’origine asiatique et a été lié à certains allèles de l’antigène leucocytaire humain [ Le phénotype clinique de notre patient suggérait qu’il avait un auto-anticorps anti-IFN-γ Il présentait une lymphadénite récidivante et une ostéomyélite présumée due à une différenciation du groupe M de l’abcès de Mycobacterium massiliense et Mycobacterium bolletii n’était pas systématique Il a également été infecté par EBV, VZV et CMV, bien que la signification clinique de l’EBV et du CMV ne soit pas claire. Il était plus âgé, était japonais, avait une pneumopathie interstitielle, avait une infection non myélinique extralymphatique moins sévère et ne présentait pas d’infections opportunistes fongiques et bactériennes Notamment, il présentait une vascularite leucocytoclasique sévère qui semblait coïncider avec la recrudescence de son infection à MNT. ont décrit le syndrome de Sweet, le psoriasis pustuleux, la pustulose exanthématique et l’érythème noueux comme des maladies cutanées réactives Notre patiente a démontré la présence d’un autoanticorps anti-IFN-γ avec une activité neutralisante significative En plus d’abroger la réponse pSTATα in vitro, nous avons démontré autoanticorps a aboli la capacité bactéricide induite par l’IFN-γ des PBMC humaines Ces résultats appuient la conclusion que les autoanticorps anti-IFN-γ contribuent à l’infection NTM récalcitrante en interférant avec la réponse immune IFN-γ-dépendantePour les patients avec le syndrome auto-anticorps anti-IFN-γ avec infections disséminées, l’administration d’IFN-γ, d’immunoglobulines et de Browne et al ont documenté une réduction du titre des auto-anticorps, une amélioration de la signalisation de l’IFN-γ et une rémission clinique en réponse au rituximab Nous avons observé une réponse positive similaire chez notre patient au bout de plusieurs mois. Dans ce cas, les autoanticorps anti-IFN-γ peuvent présenter tardivement dans la vie une infection à MNT disséminée et une vascularite leucocytoclasique réactive. Le traitement de l’abcès M disséminé nécessite une combinaison thérapeutique antimycobactérienne agressive maintenue jusqu’à ce que la restauration immunitaire soit atteinte. La réponse favorable du patient au rituximab ajoute à l’accumulation de preuves que le rituximab peut être un traitement efficace de l’auto-anticorps.

Remarques

Remerciements Les auteurs remercient le personnel de The Advanced Diagnostic Laboratories pour son assistance technique à cette étude. Conflits d’intérêts potentiels CAC est un sous-investigateur pour des études financées par Pharmaxis, Bayer Healthcare, Insmed et Gilead Sciences SG est actuellement employé par Teva Respiratory MLW était auparavant employé par Lovelace Respiratory Research Institute PAM a été employé par Amgen SKF et RA ont reçu un soutien de subvention des National Institutes of Health Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels Conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit a été divulgué