Le rationnement est-il à l’envers?

En janvier 1997, un rapport sur un système de rationnement pour la chirurgie des artères coronaires (CABG) en Nouvelle-Zélande a été publié dans le BMJ. Ceci décrit le développement d’un système de notation prioritaire pour les patients souffrant d’angine de poitrine. Un panel d’experts a pondéré divers facteurs susceptibles d’influencer les bénéfices de la chirurgie, tels que le degré de coronaropathie, la sévérité de l’angine de poitrine et la capacité à travailler et à vivre. indépendamment. Ces facteurs s’ajoutent pour donner un score de priorité, avec un maximum de 100. Ce système a été testé sur un groupe de patients présentant un pontage aortocoronarien, et le coût de la chirurgie pour les patients dépassant certains niveaux de priorité clinique a été calculé. Le seuil cliniquement souhaitable était estimé à 25, mais avec les niveaux de financement actuels du gouvernement, le ministre de la Santé a décidé que le PAC pourrait être offert uniquement aux patients ayant obtenu plus de 35 points. En juin 1997, j’ai commencé une année sabbatique en chirurgie cardiothoracique à l’hôpital Green Lane à Auckland, où j’ai observé ce système en action. Il existe des différences majeures dans la façon dont le service est fourni. En Grande-Bretagne, la plupart des chirurgiens-conseils agissent indépendamment pour évaluer les patients référés par le cardiologue en clinique externe ou dans les services et, une fois acceptés en chirurgie, chaque consultant est responsable de gérer sa propre liste d’attente en fonction des priorités cliniques, des ressources opérationnelles disponibles, et les objectifs des marchés d’acheteurs. En Nouvelle-Zélande, il existe une approche plus communautaire. Les patients sont évalués par les cardiologues, notés selon le système de notation prioritaire mentionné ci-dessus, compte tenu d’une mortalité opératoire prévisible, et présentés lors d’une réunion hebdomadaire où des cardiologues et des chirurgiens sont présents. Les décisions sur qui est accepté et rejeté pour la chirurgie sont prises par consensus. Les chirurgiens voient rarement les patients jusqu’à la nuit précédant la chirurgie. Les discussions sur les risques, les procédures et les avantages se font en premier lieu entre le cardiologue et le patient. Il est inhabituel pour les patients à haut risque d’être refusés pour une intervention chirurgicale lors de cette réunion, et bien que la mortalité prédite soit enregistrée de manière structurée, cela est rarement mentionné. Certains des patients présentés pour la discussion sont ceux avec la maladie d’artère coronaire, qui est significative et limite mais pas de sévérité suffisante pour marquer le seuil de 35 points. Par exemple, un homme de 50 ans avec une angine de classe II (2 points), une maladie des trois vaisseaux avec un 75 % sténose de l’artère coronaire descendante antérieure gauche (19 points), et un test d’effort positif (12 points), qui n’est pas menacé mais limité dans sa capacité à travailler, prendre soin des personnes à charge ou vivre de façon autonome (1 point) le système de notation original et donc ne pas habituellement être offert une intervention chirurgicale. Ce patient aurait une faible mortalité périopératoire, une chance élevée d’une excellente qualité de vie postopératoire, et aurait souvent un avantage de survie en subissant un traitement chirurgical, plutôt que médical. En Grande-Bretagne, ce patient serait opéré. En Nouvelle-Zélande, son cas peut être présenté lors de la réunion, mais son acceptation de la chirurgie par le groupe deviendrait un précédent pour les futurs patients et est généralement fortement résisté. Le patient décrit ci-dessus, à qui l’on refuse la chirurgie dans le secteur public en Nouvelle-Zélande, a plusieurs options. Il ou elle peut être référé pour un traitement privé ou placé sur une liste de révision. Le résultat des patients sur cette liste n’est pas encore connu.Certains souffriront sans aucun doute d’un infarctus du myocarde et d’autres développeront une angine instable et subiront une intervention chirurgicale urgente ou urgente avec l’augmentation du risque et du coût associés. La plupart des patients subissant une chirurgie de l’artère coronaire à l’hôpital Green Lane ont une angine instable et une analyse non publiée récente du 10 % des patients avec le risque le plus bas et le plus élevé de mortalité opératoire en 1995 suggère que le groupe à haut risque a un 33 % la mortalité et un 12 % taux d’AVC et utilise plus de ressources que le groupe à faible risque, dans lequel aucune mortalité ou AVC ont été observés. “ Les chirurgiens voient rarement les patients jusqu’à la nuit précédant la chirurgie ”