L’aspirine + IPP est plus sûr que le clopidogrel si le patient présente des antécédents de saignements gastro-intestinaux

Question Quel est le meilleur antithrombotique pour les patients ayant des antécédents gastro-intestinaux? Synopsis Clopidogrel a été recommandé par l’American College of Cardiology comme médicament préféré pour les patients qui ont besoin d’un agent antithrombotique pour prévenir les maladies cardiaques, mais qui ont également des antécédents d’ulcère gastro-duodénal. Cette étude a comparé le clopidogrel avec la combinaison d’aspirine et d’ésoméprazole dans ce contexte. Les patients avec une source de saignement gastro-intestinal supérieur (52% ulcère gastrique, 34% ulcère duodénal, 8% les deux, 6% autres érosions) ayant une cicatrisation confirmée par endoscopie ont été randomisés en clopidogrel 75 mg par jour plus esomeprazole placebo deux fois par jour ou aspirine 80 mg tous les jours plus esomeprazole 20 mg deux fois par jour https://eddrugs2018.com. Les groupes étaient assez bien équilibrés au départ, l’allocation était cachée et l’analyse était faite en intention de traiter. Les patients ont été traités pendant 12 mois. Le critère principal (hématémèse, méléna ou diminution de l’hémoglobine d’au moins 20 g / l accompagnée de signes endoscopiques d’ulcère ou d’érosion) a été observé chez 8,6% du groupe clopidogrel et 0,7% du groupe aspirine + esoméprazole (P = 0,001, nombre nécessaire pour traiter = 13). Trois patients du groupe sous clopidogrel ont eu des complications hémorragiques graves non liées au tractus gastro-intestinal, dont deux hémorragies intraventriculaires, dont une mortelle; il n’y avait pas de complications hémorragiques dans le groupe aspirine. Davantage de décès sont survenus dans le groupe clopidogrel (8 v 4), mais cette différence n’était pas statistiquement significative. Chez les patients ayant des antécédents d’ulcère gastro-duodénal hémorragique, la combinaison d’aspirine et d’un inhibiteur de la pompe à protons deux fois par jour était plus sûre que le clopidogrel en termes de risque d’événements cardiovasculaires indésirables (9 v 11). effets secondaires de saignement. Bien que l’ésoméprazole (Nexium) ait été utilisé dans cette étude, l’oméprazole générique à 20 mg, administré deux fois par jour, procure à peu près le même degré de suppression de l’acide à un coût beaucoup plus bas. Cette étude remet en question la sécurité globale du clopidogrel (Plavix), qui a été déclaré ne pas augmenter de manière significative le risque de saignement. Niveau de preuve 1b (voir www.infopoems.com/levels.html). Essais contrôlés randomisés individuels (avec un intervalle de confiance étroit).