La tuberculose bactérienne disséminée en Afrique subsaharienne: une étude de cohorte prospective

Contexte La tuberculose disséminée est un problème de santé majeur dans les pays où les épidémies généralisées d’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) coïncident avec des taux élevés d’incidence de la tuberculose; Les données sont limitées sur les résultats des patients au-delà de la période d’hospitalisation. Méthodes Nous avons recruté des patients fébriles admissibles consécutifs à Moshi, en Tanzanie, du 10 mars 2006 au 28 août 2010; Les personnes atteintes de bactériémie à Mycobacterium tuberculosis ont été suivies mensuellement pendant 12 mois. Survie, prédicteurs de tuberculose bactériémique disséminée et prédicteurs de décès évalués. Traitement antirétroviral Le traitement antirétroviral et antituberculeux a été fourni. Résultats Un total de 508 participants ont été recrutés; 29 57% avaient M tuberculosis isolé par hémoculture L’âge médian de tous les participants à l’étude était de 374 ans, 136-1048 ans Toux durante> 1 mois odds ratio [OR], 135; P & lt; 001, fièvre pendant> 1 mois OU, 78; P = 001, perte de poids de> 10% OR, 100; P = 001, lymphadénopathie OU 68; P = 002, infection par le VIH OU, indéfini; P & lt; 001 et une numération lymphocytaire totale et une numération lymphocytaire totale ont été associées à une tuberculose bactériémique disséminée. Cinquante pour cent des participants atteints de bactériémie à M tuberculose sont décédés dans les 36 jours suivant l’inclusion. Diminution du nombre de cellules CD4, 088; P = 049 et nombre total inférieur de lymphocytes OR, 076; P = 050 étaient associées à la mort. L’ampleur de la mycobactériémie tendait à être plus élevée chez les personnes ayant un nombre de CD4 inférieur, mais ne prédisait pas la mort. Conclusions À l’ère de la TARV et de l’accès au traitement antituberculeux, près de la moitié des patients Moins d’un mois après l’hospitalisation Des évaluations cliniques simples peuvent aider à identifier les personnes atteintes. L’immunosuppression avancée prédit la mort Les efforts devraient se concentrer sur le diagnostic précoce et le traitement de l’infection par le VIH, de la tuberculose et des maladies disséminées

La tuberculose disséminée est un problème de santé majeur dans les pays où les épidémies généralisées d’infection par le VIH coïncident avec des taux élevés d’incidence de la tuberculose [1] La tuberculose disséminée cause souvent des maladies rapidement mortelles chez les patients immunodéprimés et persiste en tant que problème de santé publique. l’extension des programmes de soins et de traitement du VIH [2, 3] La survie médiane des patients atteints de tuberculose bactériémique disséminée après l’hospitalisation peut être très courte [3-5], la reconnaissance précoce et le traitement sont probablement importants pour éviter la mortalité [ 6] Cependant, le diagnostic clinique de tuberculose disséminée peut être difficile dans les zones où les services de laboratoire sont limités [7, 8], car les patients peuvent présenter des symptômes et des signes non spécifiques et les caractéristiques radiographiques classiques de la tuberculose pulmonaire ou miliaire peuvent être absentes. 5, 9] Par conséquent, le diagnostic est souvent négligé et est un post-mortem fréquent Lorsque des services de laboratoire sont disponibles, la tuberculose disséminée peut être strictement définie comme l’isolement de Mycobacterium tuberculosis à partir de sang ou de moelle osseuse, à partir d’un échantillon de biopsie hépatique, ou à partir de spécimens de ≥ 2 organes non contiguës chez un seul patient [10, 11] M La tuberculose a été reconnue comme une cause d’infection sanguine il y a près d’un siècle [12, 13] Aujourd’hui, M tuberculosis est l’une des principales causes de transmission de la mycobactérie. hémorragie acquise chez des patients hospitalisés fébriles en Afrique subsaharienne [4, 14-18] et en Asie [5, 9] Taux de létalité à l’hôpital pour la tuberculose bactériémique disséminée à l’époque précédant la généralisation de la thérapie antirétrovirale % [4] Malheureusement, le délai médian de positivité pour M tuberculosis, même dans les systèmes d’hémoculture surveillés en continu, dépasse 3 semaines, ce qui limite son Des tests d’amplification des acides nucléiques de la tuberculose après l’extraction de grands volumes de sang total semblent prometteurs pour un diagnostic plus rapide, mais ils ont besoin d’être affinés pour améliorer la sensibilité et l’adaptation pour les milieux à faibles ressources [21] la survie après la bactériémie du complexe Mycobacterium avium chez les personnes infectées par le VIH au cours des années 1990 [22], l’histoire naturelle de la bactériémie à M tuberculosis est peu connue au-delà de la période d’hospitalisation ou à l’heure de la généralisation du TAR dans les pays endémiques. approches pour la reconnaissance clinique de la tuberculose disséminée, pour améliorer notre compréhension de l’histoire naturelle de la maladie dans le contexte de l’utilisation opportune du traitement antituberculeux et du traitement antirétroviral, et pour améliorer l’identification des patients les plus exposés au risque de décès. patients atteints de bactériémie M tuberculosis identifiés dans 2 hôpitaux en Tanzanie, un pays connaissant une épidémie de VIH généralisée et une incidence élevée de tuberculose

MÉTHODES ET MATÉRIAUX

Réglage

Population moshi,> 144 000 est le centre administratif de la population de la région du Kilimandjaro,> 14 millions dans le nord de la Tanzanie et est située à une altitude d’environ 890 mètres au-dessus du niveau moyen de la mer. était estimée à 70% en 2003-2004 [24] et a depuis diminué; L’incidence nationale de la tuberculose était estimée à 297 cas pour 100 000 personnes en 2007 [25] Kilimanjaro Christian Medical Centre KCMC est un hôpital de référence pour les consultations avec 458 lits desservant plusieurs régions du nord de la Tanzanie et 300 lits pour l’hôpital régional de Mawenzi. hôpital régional du Kilimandjaro Ensemble, KCMC et MRH sont les principaux fournisseurs de soins hospitaliers dans la région de Moshi En 2008, le KCMC a admis 22 099 patients et le MRH a admis 21 763 patients

Participants

Les participants ont été identifiés prospectivement parmi les adultes et adolescents hospitalisés à KCMC et MRH du 10 mars 2006 au 28 août 2010. Comme décrit ailleurs, tous les patients admis âgés de 13 ans et plus et avec des températures orales de ≥380 ° C ont été invités à participer à l’étude. 2] A partir du 31 août 2008, l’inscription était réservée aux personnes infectées par le VIH, la fièvre subjective pendant> 1 mois et la perte de poids de> 10%. Des antécédents cliniques standardisés ont été réalisés et un examen physique a été effectué sur un patient consentant. Après avoir nettoyé la peau avec de la povidone iodée et de l’alcool isopropylique, du sang a été prélevé pour une hémoculture aérobie de 10 mL et jusqu’à trois hémocultures mycobactériennes simultanées de 5 mL chacune, ainsi que pour du sang complet. comptage, examen des parasites sanguins et dépistage des anticorps anti-VIH Pour les patients séropositifs pour le VIH, le nombre de cellules CD4 lymphocytaires T CD4-positives a également été mesuré Une radiographie thoracique a été ordonnée pour tous les patients et a été signalée par un radiologiste sous une forme normalisée. Les résultats de toutes les études ont été transmis immédiatement à l’équipe clinique de l’hôpital pour informer la direction du patient. capturé si le patient est mort à l’hôpital Les participants atteints d’une infection sanguine M tuberculosis ont été référés pour une initiation immédiate à la chimiothérapie antituberculeuse et ont été invités à revenir pour un suivi mensuel par l’équipe d’étude pendant 12 mois. Les décès ont été enregistrés et des autopsies verbales standardisées ont été effectuées pour les patients externes. Les personnes infectées par le VIH ont été adressées à un centre de traitement et de traitement du VIH. Le moment de l’instauration du TAR était à la discrétion du patient. l’équipe clinique, bien que les directives nationales recommandent aux patients immunologiquement une infection à VIH et une tuberculose évoluées commencent un TARV avec de la stavudine, de la lamivudine et de l’éfavirenz dès 2 semaines après le début de la phase intensive de traitement de la tuberculose [26]

Méthodes de laboratoire

La numération globulaire complète et différentielle ont été effectuées en utilisant l’analyseur hématologique automatisé CellDyn 3500 Abbott Laboratories, Abbott Park, Illinois Différences manuelles ont été effectuées lorsque nécessaire sur des films sanguins colorés avec des bouteilles GiemsaBlood ont été évaluées pour l’adéquation du volume en comparant le poids avant et après inoculation de sang Les flacons aérobies SA et mycobactériens standard BacT / ALERT ont été chargés dans le système de détection microbienne automatisée BacT / ALERT 3D bioMérieux, Durham, Caroline du Nord où ils ont été incubés respectivement pendant 5 et 42 jours Bouteilles BACTEC Myco / F Lytic Becton Dickinson, Franklin Lakes , New Jersey ont été incubés à 35 ° C pendant 42 jours; Les tubes de lyse-centrifugation ISOLATOR10 ont été centrifugés et traités en utilisant le système microbien ISOSTAT / ISOLATOR de Wampole, Inverness Medical, Princeton, New Jersey, étalés sur gélose Middlebrook 7H10, et incubés à 35 ° C en 5 minutes. % de dioxyde de carbone pendant 42 jours Une partie aliquote du mélange de bouillon sanguin a été retirée des flacons étiquetés positifs par l’instrument ou par inspection du fond, en utilisant une seringue tuberculinique de 1 mL pour SA et une seringue de 5 mL avec aiguille de calibre 19 pour MB et Myco / F Lytic Une portion a été examinée par coloration de Gram, coloration Kinyoun MB et Myco / F Lytic, et coloration à l’encre de Inde lorsque la morphologie de levure a été observée. Des aliquotes ont été étalées sur un milieu solide selon les résultats de coloration. croissance et isolement subséquent et identification selon les techniques standard Les plaques mycobactériennes ont été examinées chaque semaine pour la croissance AccuProbe Culture Identification Test Trousses MTB et MAC Gen-Probe, San Diego, en Californie, ont été utilisés pour identifier les membres du complexe M tuberculosis et du complexe M avium; [27, 28] Les colonies cultivées sur des plaques de lyse-centrifugation ont été comptées et les unités formant des colonies par millilitre de sang ont été calculées. Le test de dépistage des anticorps anti-VIH-1 de type 1 a été réalisé sur sang total. VIH-1 / VIH-2 Trinity Biotech, Bray, Irlande et Determine HIV-1/2 Abbott Laboratories tests rapides d’anticorps anti-VIH Le test Capillus a été remplacé par le SD Bioline VIH-1/2 30 Standard Diagnostics, Kyonggi-do, Corée du Sud. 4 mars 2008 après un changement dans les directives du test de dépistage du VIH du ministère de la Santé de la Tanzanie Si les tests rapides étaient discordants, l’échantillon a été testé avec un test ELISA par enzyme-linked immunosorbent assay; Vironostika Uni-Form II plus O Ab, bioMérieux Si le test ELISA était négatif, aucun autre test n’a été effectué. Si le test ELISA était positif, un kit Western Blot Genetic Systems VIH-1 Western Blot, Bio-Rad, Hercules, Californie a été réalisé pour confirmer. [29] Le nombre de cellules CD4 a été mesuré en utilisant le système FACSCalibur Becton DickinsonDurant l’étude, le laboratoire a participé avec succès aux programmes externes d’assurance qualité du College of American Pathologists pour la sérologie, la bactériologie, la mycobactériologie, les parasites sanguins, le VIH rapide et l’Inde. encre; le programme d’assurance de la qualité virale du groupe d’essais cliniques sur le sida pour la réaction en chaîne de l’ARN-polymérase du VIH-1; et le Service national d’évaluation de la qualité externe du Royaume-Uni pour la cytométrie de flux

Statistiques

Pour des réponses continues, l’analyse de la variance a été utilisée pour évaluer la différence de traitement entre les groupes Pour les données catégoriques et les réponses binaires, Cochran-Mantel-Haenszel Les données ont été saisies en utilisant le système Cardiff Teleform Cardiff, Vista, Californie Une analyse de régression logistique a été réalisée pour identifier les facteurs de risque associés à la mort par tuberculose bactérienne disséminée. Une estimation de la courbe de survie à l’aide de la méthode de Kaplan-Meier a été calculée. test de log-rank a été effectué pour comparer la différence entre 2 distributions de survie La corrélation de Kendall τ a été utilisée pour mesurer l’association entre 2 groupes Tous les tests statistiques effectués étaient bilatéraux au niveau de signification de 5% Les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel SPSS 120 IBM SPSS, Chicago, Illinois

Éthique de la recherche

Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique de la recherche de la KCMC, le Comité national de coordination de l’éthique de la recherche des Instituts nationaux de recherche médicale de Tanzanie et un comité d’examen institutionnel du Centre médical de l’Université de Duke.

RÉSULTATS

Parmi les 508 participants recrutés pendant la période d’étude, 29 57% avaient une bactériémie à M tuberculose et 25 49% avaient une bactériémie à M tuberculose et des données cliniques complètes sur les 29 avec une bactériémie à M tuberculosis, 9 310% avaient un sang à centrifugation positive. culture et nombre de cellules CD4 disponibles Parmi les 25 avec des données cliniques complètes, 12 480% ont été identifiés pendant la période d’inscription sans restriction L’âge médian de tous les participants était de 374 ans, 136-1048 ans et 281 562% étaient des femmes; 236 465% des participants étaient séropositifs pour le VIH Parmi les patients infectés par le VIH, le nombre de cellules CD4 médian était de 111 cellules / μL, 1-1105 cellules / μL, 69 292% prenaient une prophylaxie au triméthoprime-sulfaméthoxazole et 84 356% recevaient ART De tous les participants, 403 793% étaient inscrits pendant la période d’inscription sans restriction et 12 29% d’entre eux avaient une infection sanguine M tuberculose. Les caractéristiques de ces patients ont été décrites ailleurs [2] 105 autres participants 207% étaient inscrits pendant la période d’inscription restreinte après le 31 août 2008

Caractéristiques des participants avec et sans tuberculose disséminée bactériémique

Les caractéristiques des participants inscrits du 17 septembre 2007 au 31 août 2008 pendant la période d’inscription sans restriction avec et sans tuberculose disséminée sont présentées au Tableau 1 Tous les participants atteints de bactériémie M tuberculosis étaient infectés par le VIH Toux durante> 1 mois odds ratio [OR] 135; P & lt; 001, fièvre pendant> 1 mois OU, 78; P = 001, perte de poids de> 10% OR, 100; P = 001, lymphadénopathie OU 68; P = 002, infection par le VIH OU indéfini; P & lt; 001, et le nombre de lymphocytes CD4 inférieur et le nombre total de lymphocytes ont été associés à la tuberculose bactériémique disséminée

-418 191 155-333 211 135-418 … … 489 Lymphadénopathie 42 104 5 417 37 95 68 21-226 002 Pression artérielle systolique, plage médiane, mm Hg 112 60-200 110 84-146 112 60-200 … … 874 Diastolique pression artérielle, plage médiane, mm Hg 70 20-128 700 51-103 700 20-128 … … 255 Fréquence respiratoire, respirations / minute, plage médiane 25 14-137 28 18-40 25 14-137 … … 562 Saturation en oxygène, %, plage médiane 96 71-100 95 88-99 96 71 100 … … 514 Sons respiratoires anormaux 165 409 7 583 158 404 21 64-66 223 Crépitations 178 442 8 667 170 435 26 77-88 124 Absence de souffle 6 15 0 00 6 15 c c 999 Respiration bronchique 57 141 4 333 53 136 32 93-110 066 Frottis pleural 15 37 1 83 14 36 25 30-203 407 Splénomégalie 15 37 0 00 15 38 c c 999 Hépatomégalie 32 79 1 83 31 79 11 13-85 959 Masse abdominale 9 22 0 00 9 23 c c & gt; 999 Glasgow score de coma, plage médiane 150 30-150 150 140-150 150 30-150 … … 010 Raideur de la nuque 20 50 1 83 19 49 18 22-145 590 Signe de Kernig positif 0 00 0 00 0 00 c c> 999 Lésion cutanée 17 42 0 00 17 43 c c 999 BCG cicatrice 368 913 12 1000 356 910 Und Und 611 Résultats de laboratoire Infection par le VIH 157 390 12 1000 147 376 Und Und <001 Nombre de cellules CD4, cellules / μL, plage médiane 105 1-1400 41 3-179 112 1-1400 ... ... & lt; 001 Taux d'hémoglobine, g / dL, plage médiane 83 50-160 83 60-110 80 50-160 ... ... 561 Résultats des tests de laboratoire Niveau de l'hématocrite,%, plage médiane 25 14- 45 25 18-33 2740 14-45 ... ... 482 Résultats des tests de laboratoire Nombre de plaquettes, 109 cellules / L, plage médiane 213 27-887 263 168-887 202 27-515 ... ... 179 Nombre de neutrophiles, 109 cellules / L, plage médiane 46 01-882 54 07-98 45 01-882 ... ... 119 Nombre de lymphocytes, 109 cellules / L, plage médiane 11 00-70 08 01 21 12 00-70 ... ... 007 Radiographie du thorax Normal 15 37 3 250 12 31 105 25-439 001 Anomalie du parenchyme 14 35 3 250 11 28 115 27-485 001 Anomalie nodulaire 5 12 1 83 4 10 88 91-853 061 Anomalie pleurale 7 17 2 167 5 13 154 27-894 002 Anomalie de la structure centrale 2 05 1 83 1 03 355 21-6043 014 Non% de Participantsa Caractéristique Tous n = 403 Tuberculose disséminée n = 12 Non Tuberculose disséminée n = 391 OR 95% CI P Valeurb Âge, années, intervalle médian 370 136-955 390 212-557 361 136-955 ... ... 935 Sexe féminin 217 538 9 750 208 532 26 70-99 150 Toujours traité pour la tuberculose 39 97 2 167 37 95 19 40-91 413 Symptômes Toux 261 648 10 833 251 642 28 60-129 190 Toux & gt; 1 mois 80 199 9 750 71 182 135 36-512 & lt; 001 Fièvre & gt; 1 mois 88 218 8 667 80 205 78 23-265 001 Hémoptysie 22 55 2 167 20 51 37 76-181 105 Dyspnée 45 112 3 250 42 107 28 72-106 138 Perte de poids & gt; 10% 99 246 9 750 90 230 100 27-379 001 Signes Indice de masse corporelle, intervalle médian 210 135-418 191 155-333 211 135 -418 ... ... 489 Lymphadénopathie 42 104 5 417 37 95 68 21-226 002 Pression artérielle systolique, plage médiane, mm Hg 112 60-200 110 84-146 112 60-200 ... ... 874 Pression artérielle diastolique, plage médiane, mm Hg 70 20-128 700 51-103 700 20-128 ... ... 255 Fréquence respiratoire, respirations / minute, plage médiane 25 14-137 28 18-40 25 14-137 ... ... 562 Saturation en oxygène,%, plage médiane 96 71-100 95 88-99 96 71 100 ... ... 514 Sons respiratoires anormaux 165 409 7 583 158 404 21 64-66 223 Crépitations 178 442 8 667 170 435 26 77-88 124 Absence de souffle souffle 6 15 0 00 6 15 c c & gt; 999 Respiration bronchique 57 141 4 333 53 136 32 93-110 066 Frottis pleural 15 37 1 83 14 36 25 30-203 407 Splénomégalie 15 37 0 00 15 38 c c 999 Hépatomégalie 32 79 1 83 31 79 11 13-85 959 Masse abdominale 9 22 0 00 9 23 c c 999 score de Glasgow, gamme médiane 150 30-150 150 140-150 150 30-150 ... ... 010 Raideur de la nuque 20 50 1 83 19 49 18 22-145 590 Signe de Kernig positif 0 00 0 00 0 00 c c> 999 Lésion cutanée 17 42 0 00 17 43 c c 999 BCG cicatrice 368 913 12 1000 356 910 Und Und 611 Résultats de laboratoire Infection par le VIH 157 390 12 1000 147 376 Und Und <001 Nombre de cellules CD4, cellules / μL, plage médiane 105 1-1400 41 3-179 112 1-1400 ... ... & lt; 001 Niveau d'hémoglobine, g / dL, plage médiane 83 50-160 83 60-110 80 50-160 ... ... 561 Résultats des tests de laboratoire Niveau de l'hématocrite,%, plage médiane 25 14-45 25 18-33 2740 14-45 ... ... 482 Résultats des tests de laboratoire Nombre de plaquettes, 109 cellules / L, plage médiane 213 27-887 263 168-887 202 27-515 ... ... 179 Nombre de neutrophiles, 109 cellules / L, plage médiane 46 01-882 54 07-98 45 01-882 ... ... 119 Nombre de lymphocytes, 109 cellules / L, plage médiane 11 00-70 08 01-21 12 00-70 ... ... 007 Radiographie du thorax Normal 15 37 3 250 12 31 105 25-439 001 Anomalie du parenchyme 14 35 3 250 11 28 115 27-485 001 Anomalie nodulaire 5 12 1 83 4 10 88 91-853 061 Anomalie pleurale 7 17 2 167 5 13 154 27-894 002 Anomalie de la structure centrale 2 05 1 83 1 03 355 21-6043 014 Abréviations: BCG, Bacille Calmette-Guérin; CI, intervalle de confiance; VIH, virus de l'immunodéficience humaine; OU, odds ratio; Und, undefineda Les données ne sont pas% des participants sauf indication contraireb La valeur P est basée sur un test t indépendant avec valence égale non supposée pour les variables continues, test χ2 pour les variables catégorielles, et test exact de Fisher pour ORC indéfini Les nombres sont trop petits pour calculer une statistique de testView Large

Résultats des participants atteints de tuberculose bactérienne disséminée

La courbe de survie de tous les participants atteints de tuberculose bactériémique disséminée est illustrée à la figure 1. Parmi les participants atteints de tuberculose bactériémique disséminée, 50% sont décédés dans les 36 jours suivant l’enrôlement. l’inscription était restreinte P = 722

Figure 1View largeTélécharger la courbe de survie des participants atteints de tuberculose bactériémique disséminée, Kilimanjaro Christian Medical Center et Mawenzi Regional Hospital, 2006-2010 n = 29Figure 1Voir grand DiapositiveDivision de survie des participants atteints de tuberculose bactériémique disséminée, Kilimanjaro Christian Medical Center et Mawenzi Regional Hospital, 2006-2010 n = 29

Prédicteurs de décès chez les participants atteints de tuberculose bactérienne disséminée

Le tableau 2 montre les facteurs de risque de décès chez les participants atteints de tuberculose bactériémique disséminée. Diminution du nombre de cellules CD4 OR, 089; P = 049 et nombre total inférieur de lymphocytes OR, 076; P = 050 étaient associés à la mort par tuberculose disséminée

Tableau 2Précepteurs de décès parmi les participants atteints de tuberculose bactérienne disséminée, Centre médical Kilimanjaro Christian et Hôpital régional Mawenzi, 2006-2010 n = 20 Variable OU P Valeur Âge 10 578 Sexe 060 583 Fièvre> 1 mois 000> 999 Toux> 1 mois 000 999 Diarrhée & gt; 1 mois a a Perte de poids & gt; 1 mois a a Réception de médicaments antituberculeux depuis le début de la maladie 000 & gt; 999 Réception du traitement antirétroviral depuis le début de la maladie 13 796 Réception de la prophylaxie cotrimoxazole depuis le début de la maladie actuelle 060 538 Années depuis le premier test VIH positif 059 538 Traitement antituberculeux 000 999 Ans depuis le début du traitement antituberculeux a Température 091 898 Indice de masse corporelle 087 318 Pâleur conjonctivale 045 427 Candidose orale 67 120 Lymphadénopathie 29 287 Pression artérielle systolique 099 681 Pression artérielle diastolique 099 524 Fréquence respiratoire 10 812 Saturation réduite en oxygène 14 123 Abnorma La respiration sonne a Présence d’ascite 080 881 Hépatomégalie 13 796 Splénomégalie a Glasgow score de coma a Raideur de cou a signe de Kernig positif a Présence de zona cicatrice 070 812 Présence de sarcome de Kaposi 000 999 Présence de BCG cicatrice a a Radiographie thoracique anormale 042 512 Présence d’infiltrats sur une radiographie thoracique 10 1000 Présence de nodules sur une radiographie thoracique 000 999 Présence de cavités sur une radiographie thoracique 20 638 Présence d’un épanchement pleural sur une radiographie thoracique 080 887 Présence d’une lymphadénopathie hilaire sur une radiographie thoracique a Présence de épanchement péricardique sur radiographie thoracique une infection à VIH laboratoire confirmé 13 881 numération des cellules CD4 089 049 Test positif d’antigène cryptococcique a a Taux d’hémoglobine 12 584 Niveau d’hématocrite 11 499 Nombre total de lymphocytes 076 050 Nombre de plaquettes 10 226 Nombre de neutrophiles augmentés 11 226 positivité pour M tuberculose 10 720 M tuberculose bac magnitude de terémie 11 272 Variable OR P Valeur Âge 10 578 Sexe 060 583 Fièvre> 1 mois 000> 999 Toux> 1 mois 000 999 Diarrhée> 1 mois a Perte de poids> 1 mois a a Réception de médicaments antituberculeux depuis 999 Réception de la thérapie antirétrovirale depuis le début de la maladie 13 796 Réception de la prophylaxie au cotrimoxazole depuis le début de la maladie 060 538 Années depuis le premier test VIH positif 059 538 Traitement antituberculeux 000 999 Ans depuis le début du traitement antituberculeux 091 898 Indice de masse corporelle 087 318 Pâleur conjonctivale 045 427 Candidose orale 67 120 Lymphadénopathie 29 287 Pression artérielle, systolique 099 681 Pression artérielle, diastolique 099 524 Fréquence respiratoire 10 812 Diminution de la saturation en oxygène 14 123 Respiration anormale a Présence d’ascite 080 881 Hépatomégalie 13 796 Splénomégalie a Glasgow score de coma a Raideur de cou a a Kernig signe positif a Présence de zona cicatrice 070 812 Présence de sarcome de Kaposi 000 999 Présence de cicatrice BCG a Anormale thoracique 042 512 Présence d’infiltrats sur radiographie thoracique 10 1000 Présence de nodules sur la radiographie thoracique 000 999 Présence de cavités sur le thorax radiographie thoracique 20 638 Présence d’un épanchement pleural sur radiographie thoracique 080 887 Présence d’une lymphadénopathie hilaire sur radiographie thoracique a Présence d’un épanchement péricardique sur radiographie thoracique a laboratoire d’infection à VIH confirmé 13 881 numération cellulaire CD4 089 049 Test positif d’antigène cryptococcique a a Taux d’hémoglobine 12 584 Niveau d’hématocrite 11 499 Nombre total de lymphocytes 076 050 Nombre de plaquettes 10 226 Nombre de neutrophiles surélevé 11 226 Temps de culture du sang jusqu’à positivité pour M tuberculose 10 720 M Bactériémie tuberculeuse 11 272 Pour les variables continues, les rapports de cotes augmentent par unité de valeurAbbreviations: VIH , virus de l’immunodéficience humaine; OU, odds ratioa Indisponible en raison de valeurs manquantes, ou la variable est constante pour toutes les données

Relation entre le degré d’immunosuppression associée au VIH et l’ampleur de la mycobactériémie

La figure 2 montre la relation entre le nombre de cellules CD4 et l’ampleur de la mycobactériémie, mesurée directement en unités formant des colonies par millilitre. Le coefficient de corrélation produit-moment de Pearson pour la relation est -00486 avec une valeur P de 155 et le coefficient de corrélation Kendall pour la relation est -0333 avec une valeur P de 497

Figure 2Voir grand DiapositiveTaille des unités formatrices de colonies de Mycobacterium tuberculosis par millilitre par numération lymphocytaire T CD4 + chez les participants atteints de tuberculose bactériémique disséminée, Kilimanjaro Christian Medical Center et Mawenzi Regional Hospital, 2006-2010 n = 9 Abréviation: UFC, formation de colonies unitéFigure 2Vue largeDownloadNombre d’unités formant des colonies de Mycobacterium tuberculosis par millilitre par numération lymphocytaire T CD4 + chez les participants atteints de tuberculose bactériémique disséminée, Kilimanjaro Christian Medical Center et Mawenzi Regional Hospital, 2006-2010 n = 9 Abréviation: UFC, formation de colonies unité

DISCUSSION

la maladie disséminée ne sera pas détectée avec une approche standard, et la taille de ce groupe semble varier selon les pratiques cliniques locales, les services de laboratoire et les conditions épidémiologiques [5, 6, 31, 32] Il est à noter qu’une minorité importante de patients avoir une radiographie thoracique normale Nous confirmons qu’une toux chronique et une fièvre d’un mois, des antécédents de perte de poids de> 10%, une lymphadénopathie et une infection par le VIH [4, 17, 33] aident à identifier les patients atteints de tuberculose disséminée En outre, parmi les patients infectés par le VIH, nous montrons que la numération des CD4 est un prédicteur utile de la maladie disséminée. A notre connaissance, les facteurs de risque de décès chez les patients atteints de tuberculose bactériémique disséminée n’ont pas été étudiés de manière prospective. le nombre de cellules CD4, faible et plus faible, et la mesure connexe de la numération lymphocytaire totale inférieure ont été les seuls prédicteurs de décès identifiés parmi plusieurs évalués par notre étude sildenafil. De plus, l’ampleur de la mycobactériémie n’était pas associée à un risque accru de décès. Il est possible que l’hôte, l’organisme et les facteurs de prise en charge clinique fassent partie de la tuberculose bactérienne disséminée. non mesuré par notre étude pourrait contribuer au résultat de la survie Bien que nous n’ayons pas étudié le rôle du génotype M tuberculosis ou de la résistance antimicrobienne, l’épidémiologie des deux a été décrite ailleurs parmi les patients tuberculeux dans le nord de la Tanzanie [34] Toutefois, des essais randomisés confirment que l’initiation précoce du traitement antirétroviral est associée à de meilleurs résultats chez les patients co-infectés par le VIH et la tuberculose, avec ou sans maladie immunologiquement avancée [35-39] avec la tuberculose identi Il a été recommandé de commencer le traitement antirétroviral 2 semaines après le début du traitement contre la tuberculose [26], bien que les pratiques cliniques aient pu varier. On ignore si la bactériémie à M tuberculosis influence indépendamment le risque de syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire. Le taux de létalité élevé de la tuberculose bactériémique disséminée souligne l’importance de l’intervention précoce au cours de l’infection par le VIH et avant la perte du contrôle immunologique de la tuberculose chez les personnes infectées de manière latente ou avant la dissémination chez les personnes infectées. Infection pulmonaire Fournir et promouvoir des services de dépistage et de dépistage du VIH facilitent la détection précoce de l’infection par le VIH Orienter les personnes infectées par le VIH vers des services de santé qui identifient et traitent efficacement la tuberculose active [40], traitent la tuberculose latente [41] et instaurent le triméthoprime. sulfaméthoxazole pr l’ophylaxie [42] et l’ART en temps opportun [43] peuvent tous contribuer à une réduction du nombre de personnes présentant une tuberculose disséminée mortelle avec retard L’utilisation d’un traitement antituberculeux empirique chez les patients suspects de tuberculose disséminée peut être envisagée. où d’autres recherches sont nécessaires [44] Notre étude présentait un certain nombre de limites Le nombre de patients atteints de tuberculose bactériémique disséminée était assez faible, limitant notre capacité à identifier des facteurs de risque mineurs. Néanmoins, notre étude a été menée sur 4 ans. Bien que ce soit une composante des soins cliniques de routine des participants à l’étude, la collecte systématique d’échantillons pour le diagnostic de routine de la tuberculose pulmonaire ne faisait pas partie de la conception de l’étude, empêchant ainsi l’évaluation de la mycobactériologie des expectorations. prédicteur de la tuberculose disséminée Notre étude n’a pas été conçue pour comp Les études futures pourraient s’appuyer sur notre travail en incorporant un bras de comparaison de la tuberculose pulmonaire, en évaluant les facteurs de risque génomiques de l’hôte pour la maladie extrapulmonaire, et en étudiant le rôle du génotype M tuberculosis et de la résistance aux antimicrobiens. En conclusion, bactériémique disséminée. Cependant, la reconnaissance précoce et, par conséquent, l’instauration précoce d’un traitement potentiellement vital peuvent être facilitées par des antécédents cliniques soignés, un examen physique et l’utilisation de tests de laboratoire largement disponibles. dans les hôpitaux de district dans les zones endémiques [45] Un diagnostic de laboratoire spécifique peut être complété par une hémoculture mycobactérienne, mais des tests produisant un résultat plus rapide, tels que les TAAN, sont nécessaires pour influencer la prise en charge dans les premiers jours après ty

Remarques

Remerciements Les auteurs remercient Ahaz T Kulanga d’avoir fourni un soutien administratif à cette étude; Pilli M Chambo, Beata V Kyara, Beatus A Massawe, Anna D Mtei, Godfrey S Mushi, Lillian E Ngowi, Flora M Nkya, et Winfrida H Shirima pour l’examen et l’inscription des participants à l’étude; Gertrude I Kessy, Janeth U Kimaro, Bona K Shirima et Edward Singo pour la gestion du suivi des participants; et Evaline M Ndosi et Enock J Kessy pour leur aide dans la saisie de données Nous sommes reconnaissants aux dirigeants, aux cliniciens et aux patients de KCMC et de MRH pour leurs contributions à cette recherche. Soutien financier Cette recherche a été soutenue par une étude internationale sur les co-infections associées au SIDA Prix ​​ISAAC, un programme financé par les Instituts nationaux de la santé NIH U01 AI062563 Les auteurs ont reçu le soutien des prix NIH ISAAC JAC, ABM, HOR, BNN, VPM et JAB; Programme international de formation et de recherche sur le SIDA D43 PA-03-018 J A C, H O R, B N N, V ​​P M et J A B; l’unité d’essais cliniques de Duke et les sites de recherche clinique délivrent U01 AI069484 J A C, V P M et J A B; le Centre pour l’immunologie du vaccin contre le VIH / SIDA subvention U01 AI067854 J A C et J A B; 2C30 AI064518 JAB Nous remercions le Centre Hubert-Yeargan pour la santé mondiale de l’Université de Duke pour son soutien aux infrastructures critiques pour la Collaboration entre le Centre Médical Chrétien Kilimandjaro et l’Université Duke Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis Le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués dans la section Remerciements