La fièvre typhoïde: une source massive et unique, une épidémie multirésistante au Népal

Contexte Au cours de l’été, un total de cas de fièvre typhoïde ont été enregistrés à Bharatpur, au Népal, au cours d’une semaine. Une équipe de l’Institut de recherche des forces armées de Bangkok en Thaïlande et de la clinique de médecine de voyage de la CIWEC. Le Népal a aidé le Laboratoire national de santé publique du Népal à poursuivre les recherches épidémiologiques et de laboratoire en vue d’évaluer la taille et la portée de l’épidémie, en plus de la sous-culture d’échantillons prélevés précédemment. des échantillons de sang ont été prélevés chez des patients fébriles, et des tests de culture et de sensibilité ont été effectués par des méthodes de laboratoire standard. Electrophorèse en champ pulsé par électrophorèse PFGE et analyse plasmidiqueRésultats La majorité des isolats, y compris de l’approvisionnement en eau municipale, étaient multirésistants. de ciprofloxacine variait de g / mL à μg / mL Avec l’utilisation du PFGE, tous les isolats, y compris les isolats provenant de l’approvisionnement en eau, présentaient une similitude analytique de% -% d’isolats multirésistants ayant un plasmide codant pour la résistance, et ceux présentant une résistance à l’acide nalidixique Mutations ponctuellesConclusions À notre connaissance, cette éclosion est la plus importante éclosion de fièvre typhoïde multirésistante signalée par un seul point d’origine et elle a été attribuée de façon moléculaire à l’approvisionnement en eau municipal unique de la ville. Les isolats étaient uniformément résistants à l’acide nalidixique, il y avait une diminution de leur susceptibilité mesurée par la CMI des fluoroquinolones, et le% des isolats obtenus étaient résistants à & gt; antibiotique

Salmonella enterica sérotype Typhi continue d’être un problème majeur de santé publique dans une grande partie du monde en développement, en particulier en Asie, et la situation mondiale n’a cessé de s’aggraver depuis l’émergence de souches multirésistantes dans le traitement du chloramphénicol. Après des foyers de résistance au chloramphénicol au Mexique et en Inde, un autre traitement contre la fièvre typhoïde a été la combinaison d’ampicilline et de triméthoprime. Bien que la fièvre typhoïde soit endémique dans la plupart des pays asiatiques en développement, Des épidémies de fièvre typhoïde pharmacorésistante ont été signalées en Inde, au Pakistan, au Bangladesh, au Vietnam et au Tadjikistan. Le développement de la résistance aux quinolones et la diminution de la sensibilité aux fluoroquinolones sont particulièrement préoccupants. Une flambée de polychimiothérapies à grande échelle, pluriannuelle et multifocale. une fièvre typhoïde résistante a été signalée au Tadjikistan pendant – Le Népal est un pays pauvre d’Asie du Sud Les services municipaux, notamment à l’extérieur de la capitale Katmandou, se sont détériorés à mesure que l’insurrection maoïste prenait de l’ampleur ces dernières années. Fin mai, le système d’alerte précoce EWARS, établi au Népal avec le soutien des États-Unis Agence pour le développement international, a noté une augmentation spectaculaire du nombre de patients fébriles dans la ville de Bharatpur, la porte d’entrée dans la réserve nationale de Chitwan, située au sud-ouest de Katmandou. EWARS a été créé pour aider le gouvernement à reconnaître et contrôler les épidémies. En mai, le responsable des dossiers médicaux de l’hôpital local a commencé à signaler une forte augmentation du nombre de patients fébriles. Selon les rapports initiaux du BZH de Bharatpur, toutes les hémocultures ne présentaient pas de croissance. , et l’Hôpital du Collège des Sciences Médicales de Bharatpur CMSH a rapporté des décès de Les autorités sanitaires locales ont conclu qu’il n’y avait pas de fièvre typhoïde ni de paludisme parmi les patients observés dans les premiers jours de juin. Le Laboratoire national de santé publique du ministère népalais de la santé, NPHL, a alors envoyé une équipe pour enquêter. Six hémocultures obtenues au BZH sans croissance ont été sélectionnées aléatoirement dans le laboratoire BZH et ont été prises à Katmandou pour incubation. Croissance de S enterica sérotype Typhi survenant dans toutes les cultures après incubation à la NPHL Ils ont été initialement déclarés résistants à tous les antibiotiques , en incluant la ciprofloxacine, selon la méthode de diffusion de disque, bien qu’aucun diamètre de zone n’ait été enregistré. De plus, le NPHL a obtenu des échantillons de divers endroits dans le système d’eau municipal de Bharatpur, qui a donné S enterica sérotype Typhi en culture. Les responsables de la santé ont recommandé en juillet que l’auteur de Bharatpur Les responsables de Bharatpur ont noté que la chloration basique avait été négligée pendant une période indéterminée. L’agent de santé publique du district a également commencé à distribuer des avis d’ébullition et de traitement de l’eau avant de boire à la fin juin, l’épidémie se poursuivant, & gt; À la demande du gouvernement de Sa Majesté, une équipe de chercheurs médicaux de l’Institut de recherche des forces armées AFRIMS de Bangkok (Thaïlande) et de la Clinique de médecine des voyages CIWEC de Katmandou ont aidé le NPHL à enquête sur cette grande épidémie dans la région de Bharatpur

Méthodes

Évaluation épidémiologique Le nombre quotidien de patients aux services d’urgence et ambulatoires de la BHZ et de la CMSH a été enregistré par le responsable des dossiers médicaux entre mai et juillet. En juin, l’équipe AFRIMS a évalué la taille et la portée de l’épidémie en examinant Les dossiers d’EWARS, les dossiers hospitaliers et les registres des urgences datent de mai. La définition de cas utilisée était une fièvre connue ou soupçonnée cliniquement d’être causée par S enterica serotype Typhi enregistrée par le médecin traitant. Données disponibles dans les registres des urgences et les registres hospitaliers du BZH La CMSH incluait la date de présentation à l’hôpital, l’âge, le sexe, le quartier de résidence et le diagnostic connu ou présumé. Les données démographiques n’étaient pas disponibles dans les services ambulatoires de l’hôpital Données démographiques jusqu’au niveau des quartiers de la ville de Bharatpur et carte de la ville montrant les limites des quartiers figure ont été obtenus auprès des autorités de la ville En raison de la temps disponible pour mener une enquête et déterminer la cause de l’éclosion, une étude cas-témoins n’a pas été possible

Figure Vue largeTélécharger la carte Carte municipale de Bharatpur, Népal, obtenue auprès des autorités municipales, montrant l’emplacement des quartiers de la ville, la seule usine de traitement et de distribution d’eau et la rivière NarayaniFigure View largeTélécharger Diapositive de Bharatpur, Népal, obtenue auprès des autorités municipales Enquête de laboratoire Pendant l’enquête sur site de l’équipe AFRIMS, les techniciens du laboratoire BZH ont prélevé des échantillons de sang sur les premiers patients qui se sont présentés à l’hôpital avec une température corporelle de ⩾ ° C ⩾ Pour tester le paludisme, des lames de film sanguin épais et mince ont été faites et lues par un microscopiste expert AFRIMS. Le sang restant souvent seulement – mL après que les tests ordonnés par le médecin ont été effectués a été placé dans une seule bouteille de culture Bactec BacT / Alert SA; Organon Teknika et incubé au moment de l’incubation, de l’isolement et de l’identification, et la confirmation de la salmonelle a été effectuée en utilisant des tests sérologiques avec des antisérums de Salmonellae S & A Reagents Lab Test de sensibilité aux antibiotiques BBL Sensi-Disc; Becton Dickinson a été réalisée selon les méthodes standard de diffusion des disques NCCLS Quinze agents antimicrobiens ont été évalués: azithromycine, acide nalidixique, ciprofloxacine, ampicilline, chloramphénicol, colistine, gentamicine, kanamycine, néomycine, streptomycine, sulfizoxadole, tétracycline, amikacine, triméthoprime / sulfaméthoxazole, et tests MIC ceftriaxone Bandelettes d’essai; Les échantillons de sous-cultures ont également été obtenus à partir de cultures avec des croissances soupçonnées d’être S enterica sérotype Typhi à la CMSH de Bharatpur. Au NPHL de Katmandou, des sous-cultures ont été réalisées pour les isolats précédemment obtenus à partir du Biodécylsulfate. Zone de Bharatpur et isolats de l’approvisionnement municipal en eau de Bharatpur Un groupe séparé d’isolats de NPHL a été repiqué pour utilisation à l’AFRIMS en tant qu’information de base, représentant des isolats liés à la fièvre typhoïde récupérés dans tout le Népal au cours des années précédentes. Système III Bio-Rad, tel que décrit par le protocole PulseNet standard pour les espèces de Salmonella des Centers for Disease Control Atlanta, GA La différence de bande a été interprétée en utilisant la méthode de Tenover et al Les similitudes du polymorphisme de longueur de fragment de restriction ont été analysés en utilisant le logiciel Bionumerics, version Applied Math La similitude entre les polymorphismes de longueur de fragment de restriction a été déterminée avec un coefficient de Dice. L’analyse du plasmide a été réalisée en utilisant une modification de la méthode décrite par Birnboim et d’autres auteurs. selon les méthodes décrites par Hirose et al pour déterminer si des mutations existaient dans les gènes codon gyrA et gyrB codon Approvisionnement en eau municipale En plus des échantillons obtenus par le NPHL plus tôt pendant la flambée avant chloration ultérieure à l’usine de distribution d’eau, des échantillons ont été obtenus par l’équipe AFRIMS en juin de chacun des quartiers de la ville de Bharatpur et ont été testés pour la présence de chlore résiduel par colorimétrie conformément aux instructions du fabricant. Modèle de colorimètre au chlore -UDV-CL; LaMotte échantillons avec des niveaux de chlore de & lt; mg / L ont été cultivées sur gélose MacConkey et Hektoen Enteric, comme indiqué ci-dessus

Résultats

Évaluation épidémiologique Le responsable des dossiers médicaux hospitaliers de zone a enregistré un total de cas fébriles confirmés ou cliniquement soupçonnés d’être des cas de fièvre typhoïde dans les hôpitaux de la région de Bharatpur, entraînant un taux d’attaque brut par cas par population pendant une période de mai à juillet. Le nombre le plus élevé de patients a été noté sur les patients de juin Le plus grand fardeau est tombé sur le quartier de Bharatpur, le quartier le plus populeux du centre de la ville et le quartier le plus populeux du centre-ville. également l’emplacement des hôpitaux Ward était également l’emplacement de l’isolat obtenu à partir de l’approvisionnement en eau municipale Les données pour un total de patients de ward ont été enregistrées, et un taux d’attaque brut de cas par population a été calculé Les quartiers avec le plus petit nombre de patients étaient pupilles un total de patients; le taux d’attaque, les cas par population et le nombre total de patients; taux d’attaque, cas par population Le taux d’attaque global pour les quartiers de Bharatpur était des cas par population. Seuls les décès ont été enregistrés, à la BZH une fille âgée et un garçon d’un an et à la CMSH deux ans , et seuls les patients ont nécessité une intervention chirurgicale pour des complications causées par la fièvre typhoïde

ces échantillons étaient positifs pour S enterica sérotype Typhi, et l’échantillon était positif pour S enterica serotype Paratyphi; astérisque, vacances hebdomadaires Samedi, lorsque les services ambulatoires étaient fermésFigure Vue largeDownload slideCette courbe montrant l’augmentation dramatique du nombre de patients présentant des cas cliniquement suspectés de fièvre typhoïde, d’un niveau de base début mai à un niveau maximal de patients endémicité typique; B, point auquel le responsable des dossiers médicaux a commencé à signaler une augmentation du nombre de patients souffrant de fièvre; C, point auquel le Laboratoire national de santé publique NPHL a enquêté sur l’épidémie et est retourné à Katmandou, au Népal, avec des échantillons de sang qui initialement ne montraient aucune croissance mais qui, après incubation, étaient positifs pour Salmonella enterica sérotype Typhi; D, point auquel le NPHL a recommandé d’assurer une chloration adéquate de l’approvisionnement en eau de la municipalité; E, moment où les investigateurs de l’Institut de recherche des forces armées ont recueilli des échantillons sanguins de patients fébriles du service d’urgence dans une période de ces échantillons étaient positifs pour S enterica sérotype Typhi, et l’échantillon était positif pour S enterica serotype Paratyphi; astérisque, vacances hebdomadaires samedi lorsque les services ambulatoires ont été fermésIl est estimé que% -% des patients atteints de fièvre typhoïde ne reçoivent pas de soins médicaux ou sont traités en ambulatoire Selon les données présentées dans plusieurs études antérieures , on estime que En cas de fièvre typhoïde, les hémocultures ont des résultats positifs seulement ~% du temps Pendant la période où les enquêteurs de l’AFRIMS traitaient des hémocultures,% des patients fébriles avaient des résultats de culture positifs, probablement en raison de la faible quantité de sang disponible pour la culture. Par conséquent, une estimation de la taille réelle de l’épidémie peut aller d’aussi peu que% des patients atteints de fièvre typhoïde à autant de personnes supposant que seulement% des personnes atteintes de fièvre typhoïde ont demandé des soins médicaux dans une ville de de la population générale au cours de cette période Notre estimation épidémiologique sur la base des rapports EWARS, des dossiers hospitaliers et des registres des urgences est une mesure plus f La charge de morbidité, compte tenu des circonstances et des hypothèsesLaboratoire Une évaluation du laboratoire de la BZH a révélé que les incubateurs utilisés pour les hémocultures étaient de température insuffisante et étaient probablement la raison des résultats de culture faussement négatifs localement. patients ambulatoires fébriles vus par les enquêteurs de l’AFRIMS au laboratoire BZH en juin sur une période de H et aucun parasite du paludisme n’a été trouvé Un total de hémocultures a été obtenu après le traitement des échantillons pour les tests de laboratoire prescrits par le médecin. pour la culture – mL, cultures S Enterica sérotype Typhi, et culture S enterica sérotype Paratyphi Il est recommandé d’utiliser – mL de sang pour – flacons de culture Selon des études antérieures, on estime que les hémocultures sont positives résultats pour seulement% des personnes atteintes de fièvre typhoïde et qu’il y a une diminution en% des cultures positives par moins de sang est cultivé Il est possible que jusqu’à% des patients fébriles vus au cours d’une période de juin aient réellement eu la fièvre typhoïde. Tous les isolats d’éclosion repiqués de la NPHL ont été confirmés comme S enterica sérotype Typhi. de Bharatpur par le NPHL au début de l’épidémie, l’échantillon obtenu à partir de Ward a été confirmé comme S enterica sérotype Typhi et l’autre n’était plus viable Des isolats suspectés d’être S enterica serotype Typhi obtenus à la CMSH, ont été confirmés à AFRIMS, et a été identifié comme étant S entica serotype Paratyphi Les autres isolats obtenus de CMSH ont été identifiés comme pathogènes non-entériques des isolats de NPHL obtenus dans tout le pays et représentant des informations de base non associées à l’épidémie, identifiés comme S enterica serotype Typhi et identifiés comme autres salmonelles Les autres n’étaient plus viables ou étaient des pathogènes non-entériquesTous S enterica serotype Typhi nous isole Le type le plus courant de résistance aux antimicrobiens des isolats était la résistance à l’ampicilline, au chloramphénicol, à la streptomycine, au sulfazoxidole, à la tétracycline, au triméthroprime / sulfaméthoxazole et au nalidix ACSSuTSXTNx de type R acide Ce profil représentait les isolats obtenus par AFRIMS, tandis que les autres isolats présentaient des profils différents; Cependant, tous les isolats étaient résistants à l’acide nalidixique. Les patients ayant rapporté avoir pris un antibiotique prenaient de la ciprofloxacine ou de l’ofloxacine. Tous les isolats d’éclosion repiqués et l’isolat d’approvisionnement en eau municipal obtenu par le NPHL présentaient le profil de résistance ACSSuTSXTNx, comme les isolats CMSH. d’autres étaient résistants à l’acide nalidixique

Tableau View largeDownload slideDistribution des souches de Salmonella enterica sérotype Typhi isolées en fonction de la source d’isolatTable View largeTélécharger slideDistribution des souches de Salmonella enterica sérotype Typhi isolées en fonction de la source d’isolatSelon les essais de diffusion sur disque, tous les isolats semblent En utilisant la méthode de la bande Etest, les CMI de la ciprofloxacine ont été mesurées à μg / mL pour les isolats et à μg / mL pour les souches isolées. isolats; Les CMI d’ofloxacine ont été mesurées à μg / mL pour les isolats et à μg / mL pour les isolats; et les CMI de la ceftriaxone ont été mesurés à μg / mL pour tous les isolats Tous les isolats obtenus par AFRIMS, tous les isolats obtenus à Bharatpur par la NPHL, tous les isolats obtenus à partir du CMSH et l’échantillon d’eau obtenu par la NPHL de% -% d’après l’analyse PFGE L’ADN digéré par XbaI et digéré par Spel de S enterica sérotype Typhi à partir des souches de l’épidémie produites – fragments avec des longueurs de – kb L’analyse plasmidique montre que tous les isolats multirésistants contiennent un plasmide ~-kb Ce plasmide n’était pas présent dans les souches qui présentaient uniquement des isolats résistants aux nalidix Tous les isolats obtenus au cours de l’épidémie présentaient uniformément une mutation ponctuelle dans le gène gyrA, du TCC au TAC Ser-Tyr, et aucune mutation dans le gène gyrB GenBank accession nombre, AY D’autres échantillons de la NPHL recueillis avant l’éclosion ont montré une variation génétique importante selon l’analyse PFGE et l’analyse des profils de résistance.

Figure Vue largeDownload slideRelatedness de patrons PFGE générés par le clivage XbaI, selon l’analyse avec le logiciel Bionumerics, version Applied Maths La similitude entre les polymorphismes de longueur de fragment de restriction a été déterminée avec un coefficient de dés Isolats H-Q et isolat S ont été obtenus à Bharatpur, Népal, pendant l’épidémie de fièvre typhoïde et montrent une similitude de% -% L’isolat J provient de l’approvisionnement en eau de la municipalité L’isolat R circule au Népal avant l’éclosion de Bharatpur Tous les autres isolats représentent les isolats de la fièvre typhoïde provenant d’une collection d’isolats catalogué au laboratoire de santé publique du Népal, Kathmandu Amp, résistance à l’ampicilline; Chl, résistance au chloramphenicol; Gm, gentamicine; NA, résistance à l’acide nalidixique; SMZ-TMP, résistance au triméthroprime / sulfaméthoxazole; Tet, résistance à la tétracycline View largeDownload slideRelatedness des profils PFGE générés par le clivage XbaI, selon l’analyse avec le logiciel Bionumerics, version Applied Maths La similarité entre les polymorphismes de longueur de fragment de restriction a été déterminée avec un coefficient de dés isolats H-Q et isolat S Bharatpur, Népal, pendant l’épidémie de fièvre typhoïde et montrant une similitude de% -% L’isolat J provient de l’approvisionnement en eau de la municipalité L’isolat R circule au Népal avant la flambée de Bharatpur Tous les autres isolats représentent des isolats de fièvre typhoïde obtenus à partir de une collection d’isolats catalogués au laboratoire de santé publique du Népal, à Kathmandu Amp, sur la résistance à l’ampicilline; Chl, résistance au chloramphenicol; Gm, gentamicine; NA, résistance à l’acide nalidixique; SMZ-TMP, résistance au triméthroprime / sulfaméthoxazole; Tet, résistance à la tétracycline Évaluation de l’approvisionnement en eau municipale Comme noté, l’échantillon d’eau obtenu par le NPHL en début de foyer a été confirmé comme S enterica serotype Typhi à l’AFRIMS type R ACSSuTSXTNx L’alimentation en eau municipale à Bharatpur est intermittente et allumée deux fois par L’eau est souvent stockée dans des citernes locales pour une utilisation ultérieure, et de nombreux cas où les robinets sont restés ouverts et l’eau coulait dans les rues. échantillons obtenus par AFRIMS en juin après que le système d’eau ait été chloré, les niveaux résiduels de chlore se situaient entre – mg / L et les niveaux de chlore pour les échantillons étaient & lt; mg / L, et pour les échantillons, ils étaient & lt; mg / L Aucun autre isolat de S. enterica sérotype Typhi n’a été cultivé à partir de ces échantillons.

Conclusions

Nous croyons que cette flambée de fièvre typhoïde multirésistante à Bharatpur est la plus importante flambée de fièvre typhoïde multirésistante, rapportée dans la littérature. Bien que le nombre réel de patients atteints de la fièvre typhoïde ne soit jamais connu, les patients confirmés ou cliniquement suspects La fièvre typhoïde a été observée dans les hôpitaux de la ville pendant la semaine de mai à juillet, ce qui donne un taux brut d’attaque de la ville par cas. La flambée a été tracée par des méthodes épidémiologiques moléculaires à une source unique. les isolats de Bharatpur étant uniformément résistants à l’acide nalidixique, une quinolone de première génération, il y avait une diminution de la sensibilité mesurée par les CMI de la ciprofloxacine et de l’ofloxacine, les deux étant les fluoroquinolones et la CMI de la ceftriaxone; % des isolats obtenus étaient résistants à & gt; antibiotiqueEn raison de l’existence répandue de la fièvre typhoïde multirésistante, la ciprofloxacine est devenue la chimiothérapie recommandée pour les patients atteints de fièvre typhoïde. Cependant, des inquiétudes se sont manifestées au cours de la dernière décennie quant à l’efficacité clinique continue des fluoroquinolones en présence de résistance à l’acide nalidixique. Les médecins locaux de Bharatpur ont rapporté des échecs cliniques de fluoroquinolone lorsqu’ils étaient utilisés seuls et utilisaient l’ofloxacine par voie intraveineuse plus la ceftriaxone pour le traitement. Ceci a probablement conduit à une diminution de la mortalité observée pendant l’épidémie, bien qu’elle n’ait apparemment aucune incidence sur la morbidité. , les isolats n’étaient pas résistants aux fluoroquinolones, ces standards ont récemment été remis en question Aaerstrup et al suggèrent qu’un point de rupture de mg / L pour les fluoroquinolones devrait être utilisé lors de l’évaluation de la CMI des salmonelles. épidémie serait également classé comme multidrogue résistantes aux fluoroquinolones Avec l’utilisation d’isolats de base de la NPHL, nous sommes en mesure de montrer que plusieurs souches de S enterica sérotype Typhi circulaient au Népal avant l’épidémie. Le mécanisme de résistance à la tétracycline est l’acquisition d’un plasmide conférée par une mutation dans les gènes codant pour l’ADN gyrase gyrA ou gyrB [, -] Plusieurs souches ont été trouvées au Népal qui avaient un type de résistance ou l’autre mais pas tous les deux isolats obtenus à Bharatpur au moment de l’épidémie. Cette épidémie a impliqué les premières souches connues isolées au Népal avec les deux mécanismes de résistance. Grâce à l’analyse PFGE, nous avons été en mesure de tracer l’épidémie à l’alimentation en eau municipale unique. Un approvisionnement intermittent en eau, tel que existait à Bharatpur, permet la contamination croisée des égouts et des systèmes de distribution d’eau, menant Conséquences graves pour la santé publique Il est peu probable que l’eau ait été contaminée à l’usine de distribution, mais l’échec de chlorination adéquate de l’eau distribuée et la contamination croisée ont eu des effets dévastateurs. l’installation de distribution d’eau, aucun autre isolat lié à la fièvre typhoïde n’a été récupéré dans le réseau d’aqueduc municipale quand il a été revérifié par l’AFRIMS, bien que la quantité de chlore résiduel au robinet ait souvent été négligeable. Cette épidémie représente une rupture de l’infrastructure de base de santé publique et de génie civil et rappelle les conséquences de la négligence des infrastructures communautaires de base. La fièvre typhoïde est endémique au Népal, une combinaison de la chloration inadéquate de la seule source d’eau municipale. et son approvisionnement intermittent était directement responsable L’épidémie de Bharatpur est non seulement la plus importante flambée d’un seul point signalée dans la littérature, mais elle représente probablement un avertissement concernant l’avenir de la fièvre typhoïde La fièvre typhoïde multirésistante ne devient pas seulement plus fréquente en Asie , mais la susceptibilité au traitement de première ligne actuel, les fluoroquinolones, est en baisse et devra bientôt être réévaluée. Il semble que la ciprofloxacine pourrait bientôt rejoindre le chloramphénal et l’ampicilline en tant qu’option thérapeutique inefficace dans la guerre contre la fièvre typhoïde.

Remerciements

Nous remercions M. Ramesh Prashad Adhikari, administrateur principal de la santé publique; Bharatpur, Népal, Hôpital Dr B N Chaudhary Bharatpur Zonal; Bharatpur, Népal, et le Dr A C Patawary Bharatpur Collège des sciences médicales; Bharatpur, Népal; sans leur aide, l’évaluation sur le terrain de cette épidémie n’aurait pas été possible. De plus, le Dr R Scott Miller, Institut de recherche sur les forces armées des sciences médicales; Bangkok, Thaïlande a passé en revue ce manuscrit et a fourni de précieux commentaires éditoriaux. Soutien financier US Department of Defense Système mondial de surveillance et de réponse aux infections émergentes Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit