Infusion sous-cutanée continue d’insuline dans le diabète de type 1

Il y a près de 25 ans, le BMJ publiait un article sur une nouvelle technique de contrôle glycémique à long terme. 1 diabète. La perfusion sous-cutanée continue d’insuline 1 ou la thérapie par pompe à insuline imitent la délivrance physiologique en utilisant une pompe électromécanique portative pour perfuser l’insuline à un débit basal lent pendant 24 heures, avec des stimulations activées par le patient lorsque la nourriture est consommée. Développé par nous comme un outil de recherche pour étudier l’impact d’un contrôle glycémique grandement amélioré sur les complications diabétiques, la perfusion sous-cutanée continue d’insuline est maintenant utilisée dans le traitement quotidien par au moins 130 000 personnes dans le monde, plus de 80 000 dans le monde. Aux États-Unis seulement. Les témoignages personnels de patients montrent que beaucoup peuvent obtenir un meilleur contrôle et mener une vie plus flexible avec une perfusion continue d’insuline qu’avec d’autres méthodes. Ironiquement, au Royaume-Uni, le pays de son invention, seulement quelques centaines de personnes l’utilisent, bien qu’il y ait une pression croissante des patients pour augmenter sa disponibilité. La prudence louable des médecins à propos d’une technique inconnue qui impose de nouvelles exigences aux patients et soignants a été massivement renforcée par la réticence du NHS à payer pour une perfusion continue d’insuline: le financement au Royaume-Uni est parmi les plus bas d’Europe.Mais cette modeste adoption au Royaume-Uni est-elle justifiée ou néglige-t-on des indications valables pour son utilisation plus large? Une grande partie du scepticisme concernant la perfusion sous-cutanée continue provient de malentendus sur son efficacité, sa sécurité et son utilisation clinique. Par exemple, on pense souvent que la perfusion sous-cutanée continue d’insuline n’a pas été rigoureusement comparée au traitement moderne par injections multiples d’insuline. Au moins 14 essais contrôlés randomisés comparent la perfusion continue à des schémas d’injection intensifiés. Une méta-analyse de ces études a montré que le contrôle glycémique est légèrement mais significativement mieux pendant le traitement par pompe à insuline, avec un pourcentage d’hémoglobine glyquée d’environ 0,5 % En ce qui concerne l’innocuité, des cas de coma hypoglycémiant2 ont été signalés initialement, et l’étude sur le diabète et les complications du diabète a révélé un taux élevé d’hypoglycémie sévère durant la perfusion sous-cutanée continue d’insuline ( 0,54 épisodes par année-patient) .3 Cependant, d’autres essais ont enregistré des taux plus faibles (0,1,4 0,22-0,39,5 0,24,6 et 0,137 épisodes par année-patient), et la plupart des données suggèrent que l’hypoglycémie n’est pas plus fréquente ou moins fréquente pendant la perfusion continue que sur la thérapie d’injection optimisée ou non optimisée. 4 – 8 Dans deux études récentes, l’hypoglycémie sévère était de 84 % moins et près de 50 % Certaines études ont trouvé moins d’hypoglycémie avec l’analogue de lispro monomère non associé qu’avec l’insuline humaine régulière comme insuline à pompe.9 Les taux élevés d’acidocétose sous perfusion sous-cutanée continue d’insuline probablement en raison du manque d’expérience; insuline pompe inappropriée, avec agrégation causant le blocage de la canule; et l’utilisation de pompes moins fiables sans alarmes. Bien que le petit dépôt sous-cutané d’insuline semble mettre plus de risques chez les patients recevant une perfusion continue, la fréquence de l’acidocétose est la même que celle de la thérapie par injection avec une pompe appropriée4. La perfusion sous-cutanée continue d’insuline peut également améliorer le contrôle. les patients qui souffrent de fortes concentrations de glucose dans le sang ont augmenté avant le petit-déjeuner (le phénomène de l’aube) .11 Les pompes peuvent être programmées pour augmenter les débits de perfusion basaux pendant la nuit pour contrer cette hausse de l’aube. Il peut y avoir d’autres stratégies pour faire face au phénomène de l’aube, comme passer de l’insuline à action retardée à l’heure du coucher ou utiliser de nouvelles insulines à longue durée d’action (comme le glargine12) avec des profils d’action essentiellement sans crête. perfusion d’insuline sous-cutanée.Reluctance pour financer la thérapie par pompe peut également provenir de la croyance erronée que cela s’avérerait très coûteux. En fait, la perfusion sous-cutanée continue d’insuline n’est pas indiquée chez la plupart des personnes atteintes de diabète de type 1, qui peuvent obtenir un bon contrôle avec une insulinothérapie intensifiée. Des bénéfices réels sont obtenus, cependant, dans peut-être 1-2 % de ceux avec le diabète de type 1. L’établissement de lignes directrices cliniques simples pour une perfusion sous-cutanée continue favorisera une disponibilité plus large, mais sélective et plus rationnelle. Nous suggérons qu’un essai de perfusion sous-cutanée continue d’insuline est indiqué chez les patients diabétiques de type 1 présentant une hypoglycémie fréquente et imprévisible ou une aube marquée. l’augmentation de la glycémie, dont le mauvais contrôle persiste en dépit d’une thérapie par injection d’insuline optimisée (y compris le soutien éducatif et l’attention à la technique de surveillance et d’injection du glucose dans le sang). Certains patients qui mènent une vie imprévisible avec des repas retardés subissent de grandes fluctuations de la concentration de glucose dans le sang et sont particulièrement sujets à l’hypoglycémie lorsqu’ils tentent de resserrer le contrôle par un traitement par injection. Les quelques patientes enceintes atteintes de diabète qui ne parviennent pas à obtenir un contrôle impeccable par injections doivent également être prises en compte. Tous les candidats doivent être disposés à apprendre et à entreprendre une thérapie par pompe et les procédures associées, telles que la surveillance régulière de la glycémie; cela inclut des patients bien contrôlés par des injections d’insuline qui préfèrent simplement une thérapie par pompe et sont prêts à payer pour leurs pompes et leurs fournitures. Les personnes ayant des problèmes psychologiques et des troubles psychiatriques majeurs ont tendance à ne pas réussir à répondre aux exigences d’une perfusion continue d’insuline. Des installations appropriées pour l’entraînement des pompes et la surveillance médicale doivent être en place. Compte tenu du nombre limité de patients et de l’expertise nécessaire, les pompes doivent normalement être administrées dans des centres spécialisés. Si des lignes directrices cliniques sur l’utilisation d’une perfusion sous-cutanée continue peuvent être convenues, le financement du NHS devrait également être réservé aux patients relativement peu nombreux. cela fera une différence. Pour eux, la perfusion continue d’insuline peut considérablement améliorer la qualité de leur vie et l’évolution de leur diabète.