Infections de la circulation sanguine: un essai de l’impact de différentes méthodes de déclaration des résultats positifs de culture de sang

Contexte Nous n’avons pas évalué les effets positifs des résultats d’hémocultures sur l’évolution des bactériémies liées aux bactériémies. Méthodes Nous avons assigné au hasard des patients atteints de bactériémies à des groupes: groupe A pour lequel les médecins ont reçu un rapport conventionnel, groupe B pour lequel les médecins ont reçu un rapport conventionnel. une alerte écrite sur le tableau avec avis clinique, et le groupe C pour lequel les médecins ont reçu l’avis clinique ci-dessus plus oral L’adéquation du traitement avant et après la réception des différents types d’informations a été évaluéeRésultats Généralités, épisodes du groupe A, groupe B, et dans le groupe C ont été étudiés. Les patients qui ont reçu un traitement inadéquat avant de recevoir des informations microbiologiques avaient une moyenne ± SD plus longue ± ± ± jours d’hospitalisation; P =, un risque moyen plus élevé de diarrhée associée à Clostridium difficile% vs%; P =, un taux de mortalité global moyen plus élevé% vs%; P =, et un risque moyen plus élevé de mortalité liée à l’infection% vs%; P = Après réception des rapports microbiologiques, des recommandations de modification du traitement ont été émises pour les patients des groupes B% et C% viagra pour femme. Pour les groupes A, B et C, les pourcentages de jours de traitement ont été:%,% et% P & lt; ; les nombres moyens de doses quotidiennes définies d’antibiothérapie appropriée étaient, et P =; les durées moyennes de séjour hospitalier étaient, et jours P =; et les taux de mortalité au cours de la période tardive étaient de%,% et% P = respectivement. Les coûts moyens des antimicrobiens par épisode dans les groupes A, B et C étaient de €, € et $ US, $ US et $ US , respectivementConclusions Les rapports d’alerte écrits ou oraux accompagnés de conseils cliniques devraient compléter les rapports microbiologiques traditionnels pour les patients atteints de bactériémies biliaires.

Plusieurs études montrent que jusqu’à un pour cent de tous les patients avec des bactériémies à bactériémies,% de ceux avec des bactériémies nosocomiales et jusqu’à% des fongiques reçoivent un traitement inadéquat pendant la période empirique avant que l’information microbiologique ne soit disponible démontré que, même après la publication du rapport microbiologique final,% -% des patients avec BSI reçoivent toujours un traitement antimicrobien inadéquat [,,,,] La documentation des bactériémies dans les dossiers cliniques et l’avis professionnel d’un spécialiste des maladies infectieuses les agents antimicrobiens peuvent avoir un impact sur la qualité des soins cliniques [, -] Notre étude rapporte les conséquences d’un traitement antimicrobien inadéquat et a comparé différentes méthodes de notification d’informations microbiologiques et de conseils sur les maladies infectieuses aux patients atteints de bactériémies

Patients et méthodes

Notre institution est un hôpital général, d’enseignement et de référence avec des lits disponibles couvrant une population urbaine de

Période d’étude et sélection du patient

L’étude a été réalisée durant la période de février à juillet. Nous avons sélectionné au hasard des données sur tous les épisodes de bactériémies significatives à inclure dans l’étude.Dans des cas impliquant des microorganismes d’importance douteuse, par exemple, espèces de Bacillus, espèces non hémolytiques Streptococcus, Propionibacterium acnes, Corynebacterium species, Clostridium espèces, et Staphylococcus coagulase-négative, les épisodes cliniquement pertinents étaient seulement des épisodes dans lesquels il y avait des signes de manifestations cliniques de l’infection et aucune autre explication et dans lequel les micro-organismes ont été isolés dans différentes hémocultures Dans les quelques cas impliquant une bactériémie récurrente, nous seulement inclus le premier épisode de l’étude

Traitement des échantillons dans le laboratoire de microbiologie

Pour les hémocultures, nous avons utilisé un système automatisé Bactec; Becton Dickinson Microbiology Systems, avec agitation continue Les microorganismes ont été identifiés en utilisant des procédures standard, et les tests de sensibilité aux antimicrobiens ont été effectués par microdilution en bouillon en utilisant les points de rupture NCCLS Notre étude est une comparaison prospective et randomisée de différents modèles d’interaction.

Rapport microbiologique et clinique combiné

Nous avons classé au hasard les patients avec des épisodes significatifs de bactériémie dans différents groupes au moyen d’une liste aléatoire assistée par ordinateurGroupe A, information conventionnelle fournie Immédiatement après la détection automatique de la croissance microbienne, les médecins responsables sont informés par téléphone du résultat de la La coloration de Gram, et un rapport écrit est produit seulement après identification définitive et les susceptibilités antimicrobiennes des isolats sont obtenus. Groupe B ie, rapport écrit d’alerte sur le tableau clinique Dans ce groupe de patients, la procédure pour le groupe A est complétée par une alerte écrite Le rapport comprend une brève opinion sur la situation du patient basée sur les dossiers cliniques, y compris les recommandations thérapeutiques. Groupe C c.-à-d., rapport d’alerte orale fourni Cette procédure comprend toutes les informations fournies aux groupes A et B ensemble, ainsi qu’une conversation directe avec le médecin en chargeNotre institution comité d’examen éthique international a approuvé cette enquête

Donnée clinique

Les dossiers patients de tous les groupes ont été examinés après la sortie de l’hôpital ou le décès, sans autre intervention. Les données cliniques suivantes ont été enregistrées: âge, sexe, service hospitalier, maladies sous-jacentes, comorbidités, gravité de la situation clinique, score APACHE II, facteurs prédisposants bactériémie, signification clinique des résultats de l’hémoculture, lieu d’acquisition de l’épisode de BSI et présence de métastases septiques La durée, le type, la dose et la voie d’antibiothérapie ont été enregistrés

Définitions

Maladies sous-jacentes et comorbidités Pour la classification des maladies sous-jacentes, nous avons utilisé l’échelle de McCabe et Jackson Les comorbidités ont été évaluées par le score de comorbidité de Charlson Facteurs prédisposants Les facteurs suivants ont été pris en compte: présence de cathéters à demeure, présence de prothèse permanente, neutropénie, malnutrition, antécédents de toxicomanie, splénectomie, procédures invasives, corticothérapie équivalant à ⩾ mg de prednisone par jour pendant ⩾ semaines ou ⩾ mg de prednisone par jour pendant ⩾ semaine, et traitement antimicrobien dans la semaine précédant l’épisode BSIOrigin et source de BSI BSI a été considéré comme ayant été acquis par la communauté si le premier spécimen donnant un résultat positif de culture hématologique a été obtenu au cours de la première h d’admission Après ce délai ou avant, s’il était clairement lié à une procédure invasive réalisée à l’hôpital, l’infection était considérée comme nosocomiale. La source de BSI était documentée s’il y avait En l’absence d’une source reconnue, le BSI a été classé comme étant primaireSepsie et mort La septicémie et le choc septique ont été définis comme proposé par Bone et al. ] La mort était considérée comme attribuable à BSI si elle se produisait pendant la phase d’infection active ou pendant que le patient subissait un traitement antimicrobien.Traitement antibiotique L’antibiothérapie était évaluée pendant les périodes suivantes La période empirique qui commençait au moment de l’obtention du premier échantillon d’hémoculture La période «précoce», qui a débuté lorsque le premier échantillon de culture hémisphérique a été obtenu et s’est terminée au moment de la réception du rapport microbiologique final. Au cours de cette période, qui comprend la période empirique, l’alerte téléphonique a été diffusée. L’antibiogramme préliminaire est devenu disponibleLa période «tardive», qui a commencé lorsque la susceptibilité définitive Les données sur les antimicrobiens ont été obtenues sur une base quotidienne. Les antimicrobiens utilisés pour traiter les infections non liées à l’épisode de BSI n’ont pas été pris en compte. Le nombre total de doses quotidiennes définies DDD et le Le nombre de DDD appropriés utilisés par épisode BSI a également été évalué. Seules les modifications du schéma thérapeutique effectuées dans le rapport microbiologique final ont été considérées comme une conséquence de ces résultats. Critères d’adéquation du traitement Un traitement empirique approprié a été défini comme l’administration d’agents active in vitro contre le microorganisme infectant pendant la période empirique, c.-à-d., le premier h de traitement Un traitement antimicrobien adéquat a été défini comme répondant aux critères d’indication, couverture, spectre, dose, intervalle, voie et durée appropriés. followsIndication: l’indication d’utilisation d’antibiotiques était con Les antibiotiques ne devaient pas être utilisés si les hémocultures indiquaient une contamination ou si la chirurgie ou l’extraction du cathéter étaient suffisantes pour contrôler l’infection. Couverture: la couverture était considérée comme adéquate si les antibiotiques administrés étaient adéquats. avaient une efficacité cliniquement prouvée et étaient actifs in vitro contre les microorganismes infectants. Spectre: il a été jugé approprié d’utiliser des antimicrobiens avec un spectre plus étroit si indiqué par des susceptibilités antimicrobiennes. Ce paramètre n’a été pris en compte qu’après détection d’un agent pathogène bactérien. , dose basée sur la littérature pour l’antimicrobien utilisé Intervalle: il a été déterminé qu’il était approprié d’utiliser les antimicrobiens aux bons intervalles selon les données pharmacocinétiques ou les taux sériquesRoute: la voie a été jugée appropriée si ⩾ jours de traitement intraveineux ont été administrés pour la bactériémie à Gram négatif et si des jours de traitement intraveineux ont été administrés pour la bactériémie à Staphylococcus aureus, selon Byl el al Le passage à l’administration orale a été jugé approprié si l’infection pouvait être traitée par voie orale, si une réponse clinique était observée lors du traitement intraveineux, normaux, et si des médicaments qui seraient absorbés adéquatement par voie orale et actifs contre les micro-organismes infectants étaient disponibles. Durée: la durée était considérée comme appropriée si les jours de traitement pour les bactériémies non compliquées et de & gt; semaines de traitement en présence d’endocardite, d’ostéomyélite ou de matériel prothétique permanent

Analyses statistiques

Les relations entre les variables ont été évaluées en utilisant la statistique for pour les variables catégoriques, le test t de Student pour les variables continues normalement distribuées et le test U de Mann-Whitney pour les comparaisons non paramétriques. Corrélats univariés et variables cliniquement significatives P & lt; ont ensuite été entrés dans des analyses de régression logistique par étapes Facteurs avec P & lt; ont été retenus dans le modèle L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS, version SPSS

Résultats

Au cours de la période d’étude, des échantillons de sang ont été traités dans notre laboratoire de microbiologie Globalement, des épisodes cliniques de bactériémie / fongémie significative ont été détectés Après sélection aléatoire, les épisodes ont été inclus dans l’étude et répartis comme suit: qui a reçu des informations conventionnelles, des épisodes; groupe B ceux qui ont reçu des informations conventionnelles et un rapport d’alerte écrite, épisodes; et groupe C ceux qui ont reçu des informations conventionnelles et des rapports d’alerte écrite et orale, des épisodes

Caractéristiques du patient

Les caractéristiques démographiques et cliniques des patients avec BSI et les micro-organismes isolés sont résumés dans le tableau, qui compare les groupes dans l’étude L’analyse univariée n’a montré aucune différence entre les groupes

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients dans un essai de l’impact de différentes méthodes de déclaration des résultats positifs de la culture sanguineTable View largeDownload slideCaractéristiques des patients dans un essai de l’impact des différentes méthodes de déclaration des résultats positifs de la culture sanguine

Adéquation de la thérapie antimicrobienne empirique

Au cours de la période empirique,% des patients ont reçu un traitement antimicrobien approprié. L’adéquation était similaire pour les groupes A, B et C%,% et%, respectivement; Une analyse multidimensionnelle a révélé que les facteurs de risque d’un traitement antimicrobien inadéquat comprenaient la présence d’une fongémie, d’une infection nosocomiale et d’un antécédent de traitement antimicrobien lié à Escherichia coli et Streptococcus pneumoniae et la présence d’un choc septique ont été associés à un risque plus faible de table de traitement inadéquate

Facteurs de risque pour une thérapie empirique inadéquate Comparés aux patients ayant reçu un traitement adéquat, les patients ayant reçu un traitement inadéquat pendant la période empirique avaient un séjour hospitalier plus long ± SD, ± vs ± jours; P =, un risque plus élevé de diarrhée nosocomiale associée à Clostridium difficile% vs%; P =, un taux global de mortalité plus élevé% vs%; P =, et un risque plus élevé de mortalité liée à l’infection% vs%; P = tableau L’analyse multivariée a révélé que le traitement inapproprié était un facteur de risque indépendant d’augmentation de la mortalité, comme l’indiquent les «facteurs prédictifs d’une mortalité accrue dans l’analyse multivariée» ci-dessous.

Table View largeDownload slideRelationship entre l’adéquation du traitement empirique et la mortalité et d’autres variables cliniquesTable View largeDownload slideRelationship entre l’adéquation du traitement empirique et la mortalité et d’autres variables cliniques

Évaluation des différentes méthodes de fourniture d’informations microbiologiques

Comparaison de l’adéquation de la thérapie antimicrobienne au début de l’intervention La durée moyenne ± écart-type de la période initiale était de ± jours La proportion de patients ayant reçu un antibiotique actif in vitro contre le micro-organisme responsable du BSI s’est améliorée au jour le jour de l’épisode% sur jour,% sur jour,% sur jour,% sur jour et% sur jour; figure

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveProportion de patients recevant un traitement adéquat au jour le jour Figure Vue largeTélécharger diaposProportion de patients recevant un traitement adéquat au jour le jour L’adéquation de la thérapie antimicrobienne au cours de la première période selon différents critères est résumée dans le tableau. proportion de jours où les groupes d’étude ont reçu un traitement approprié pour l’un ou l’autre des paramètres considérés

Tableau View largeTélécharger la diapositiveAllégance de la thérapie pendant la première périodeTable Agrandir la photoTélécharger la diapositiveAquivation du traitement pendant la première périodeComparaison de l’adéquation du traitement antimicrobien à la fin de la période après l’intervention Aucune intervention n’a été appliquée au groupe A Des modifications du traitement antimicrobien ont été recommandées dans le groupe B et dans le groupe C dans les cas% Les modifications recommandées ont été faites dans les épisodes% dans le groupe B et dans les épisodes% dans le groupe C L’adéquation du traitement antimicrobien après la disponibilité de l’information microbiologique finale est résumée dans le tableau qui compare les différentes méthodes de

Tableau View largeTélécharger la diapositiveAgression du traitement à la fin de la périodeTable Agrandir la photoTélécharger la diapositiveAquivation du traitement à la fin de la périodeDifférences dans l’adéquation du traitement entre les périodes précoces et tardives considérant uniquement l’utilisation des antimicrobiens avec activité in vitro [c.-à-d. suit: groupe A,% à%; groupe B,% à%; et groupe C,% à% Dans la période tardive, l’adéquation de la couverture était significativement différente entre les groupes P = La proportion de jours dans la période tardive durant laquelle le spectre antimicrobien était considéré comme approprié était significativement différente parmi les groupes%, %, et% pour les groupes A, B et C, respectivement; P & lt; Dans l’ensemble, la proportion de jours où un traitement adéquat a été reçu à la fin de la période était significativement différente pour les groupes%,% et% pour les groupes A, B et C, respectivement; P & lt; figure

Figure Vue largeDownload slideProportion de jours de traitement adéquat pendant la « période tardive » dans chaque groupeFigure Vue largeDownload slideProportion de jours de traitement adéquat pendant la « période tardive » dans chaque groupe L’impact des différentes interventions sur d’autres paramètres pour les groupes A, B et C étaient les suivants: moyennes DDD appropriées pendant la période tardive,, et, respectivement, P =; durée moyenne du séjour à l’hôpital,, et jours, respectivement P =; et le taux de mortalité au cours de la période tardive,%,% et%, respectivement P = Les différences entre les groupes dans le taux de mortalité, la durée du séjour hospitalier et d’autres variables cliniques secondaires n’étaient pas statistiquement significatives. Le coût total des antimicrobiens par épisode de BSI était de € EU dans le groupe A, € US dans le groupe B et € US dans le groupe C Les coûts moyens de traitement inapproprié par épisode dans les groupes A, B et C étaient de € , $ US et $ US, respectivement P & lt;

Facteurs qui prédisent une mortalité accrue dans l’analyse multivariée

Lorsque toutes les variables pour les différentes périodes ont été étudiées par analyse multivariée, les facteurs qui prédisaient un taux accru de mortalité liée à l’infection comprenaient le choc OU; % CI, -; P & lt; , S aureus bactériémie OU,; % CI, -; P & lt; , Score APACHE II de & gt; OU, ; % CI, -; P & lt; , réception d’un traitement antimicrobien empirique inapproprié OU, % CI, -; P & lt; , et la longueur de la période précoce OU; % CI, -; P =

Discussion

La plupart des institutions rapportent les résultats des hémocultures dans les stades principaux. Il y a d’abord un rapport d’urgence initial qui inclut les résultats d’une coloration de Gram des cultures positives. suivi d’un rapport écrit définitif, établi lorsque le micro-organisme est isolé et que le résultat du test de sensibilité aux antimicrobiens est connu. A notre connaissance, l’évolution de l’adéquation de la thérapie antimicrobienne au début du traitement n’a pas été bien étudiée. les données sont rapportées, les résultats de la coloration de Gram sont déjà connus Le bénéfice potentiel de l’utilisation de cette information est très important pour améliorer les résultats des patients La valeur prédictive de la coloration de Gram des pathogènes isolés dans les hémocultures est élevée , en particulier pour Staphylococcus et Streptococcus species Réalisation d’un antibiogramme « direct préliminaire » l’utilisation de bouillon de sang n’a pas été officiellement abordée par l’American Society for Microbiology , bien que ce soit une pratique courante dans de nombreuses institutions. Les données publiées montrent une bonne relation entre les résultats obtenus avec cette méthode et les résultats de la sensibilité antimicrobienne tests Dans leur étude, Byl et al ont trouvé que le rapport des résultats de coloration de Gram augmentait considérablement la proportion de patients ayant reçu un traitement approprié. Nos résultats montrent que la proportion de patients ayant reçu ⩾ antimicrobien avec activité in vitro contre la circulation sanguine les pathogènes ont augmenté de% le premier jour, à% le deuxième jour, et à% le troisième jour. Nos données, ainsi que les données de Byl et al et autres , suggèrent que la «période précoce» rapport microbiologique définitif est disponible pourrait être une période critique pour fournir des informations Désamorçage de la thérapie, comme c’est la pratique courante chez les patients avec ventilateur-associé Certains auteurs mettent en garde contre la valeur limitée inquiétante des rapports de laboratoire écrits, parce que% -% des patients sont toujours traités de manière inappropriée après les agents pathogènes et leurs profils de sensibilité sont connus. [,,,,,] Notre étude a tenté d’évaluer la valeur complémentaire des différents moyens de mettre l’information à la disposition du clinicien à un moment précis de l’évolution des cas pendant la «période tardive» de traitement. A avec la réception d’un rapport écrit supplémentaire avec les recommandations du groupe B ou les rapports écrits et oraux avec les recommandations du groupe C au chevet du patient. La notification active conduit à des suggestions concernant l’altération du traitement dans ~% des cas, comme dans les études précédentes. était significativement plus élevé chez les patients dont les résultats d’hémoculture étaient accompagnés d’une prise orale ou écrite. Les patients du groupe d’information conventionnelle ont reçu un traitement approprié pendant seulement un% de la durée des épisodes, alors que les patients des groupes d’information active ont été correctement traités pendant une durée moyenne de% de la durée. Les données montrent clairement que le délai avant la publication du rapport microbiologique final est un facteur de risque indépendant de mortalité liée à l’infection: le risque Néanmoins, notre étude n’a pas démontré que nos procédures de notification active des résultats de l’hémoculture avaient un impact direct sur la durée post-intervention de l’hospitalisation ou la mortalité. À notre avis, c’est parce que ces recommandations arrivent généralement & gt; jours après la prise d’échantillons de sang pour la culture, indiquant un besoin probable d’interventions et de conseils antérieurs basés uniquement sur les informations préliminaires disponibles. Cette information doit être transmise par un spécialiste des maladies infectieuses ou un microbiologiste clinique. une unité de soins intensifs a démontré qu’un traitement antibiotique adéquat n’avait d’impact sur la survie que s’il était commencé au cours de la première heure après l’obtention des échantillons P & lt; le jour et P & lt; En conclusion, nos données soulignent l’importance de la disponibilité précoce d’informations microbiologiques pour améliorer les résultats des patients gravement infectés. Elles soulignent également les avantages cliniques et économiques d’une coordination étroite entre le laboratoire et les cliniciens pour l’interprétation de l’information microbiologique et pour prendre des décisions sur les procédures thérapeutiques De nouvelles méthodes complémentaires de notification des résultats de l’hémoculture, qui peuvent contribuer à la prise en charge optimale des patients atteints de bactériémie bovine, devraient être introduites

Remerciements

Nous sommes redevables à Pedro Llinares, pour son examen critique du manuscrit; Thomas O’Boyle, pour sa révision de la langue anglaise dans ce manuscrit; et Salvador Pita, Sonia Pertega Díaz, et Cristina Fernández, pour leur soutien statistique. Soutien financier Cet article a été soutenu en partie par l’Agence Espagnole d’Investigation en Patologie Inférieure REIPI C- et par le projet de recherche du Fondo de Investigaciones Sanitarias d’Espagne FIS -Conflict d’intérêt Tous les auteurs: Pas de conflit