Détection précoce de l’infection par Toxoplasma par la surveillance moléculaire de Toxoplasma gondii dans des échantillons de sang périphérique après une greffe allogénique de cellules souches

Contexte Des rapports de cas isolés ont montré que les receveurs de greffes allogéniques de cellules souches hématopoïétiques qui développent une toxoplasmose peuvent avoir un ADN circulant de Toxoplasma gondii dans le sang périphérique avant l’apparition des symptômes cliniques. Méthodes Nous avons étudié de manière prospective les receveurs adultes séropositifs de T gondii-séropositifs pour l’incidence de réactivation de toxoplasmose dans les premiers mois après la transplantation L’infection à toxoplasmose TI a été définie par un résultat positif de PCR en chaîne des échantillons de sang périphérique, alors que la toxoplasmose TD a été définie comme une infection invasiveResults L’incidence de TI était%% intervalle de confiance [IC],% -%, tandis que l’incidence de DT était de%% IC,% -% Chez les patients avec TI, l’incidence de la maladie était de%, alors qu’elle était de% chez les patients sans TI P & lt; Chez la plupart des patients, l’apparition de TD ou de TI a été précédée par une augmentation de la charge parasitaire dans les échantillons de sang périphérique, déterminée par des clichés PCRC quantitatifs. La toxoplasmose survient plus fréquemment après la HSCT que précédemment et par des tests PCR de routine du sang périphérique les échantillons peuvent être un outil approprié pour guider le traitement préventif chez les patients à très haut risque de développer une maladie invasive

La toxoplasmose est une infection opportuniste causée par le parasite Toxoplasma gondii L’infection primaire chez les hôtes immunocompétents entraîne la latence du parasite sous forme de kystes musculaires et d’autres organes Des infections sévères chez les patients immunodéprimés apparaissent principalement par la réactivation de kystes latents dans les tachyzoïtes invasifs Bien qu’elle soit une infection sévère très fréquente chez les patients séropositifs à T gondii atteints de SIDA avancé, la toxoplasmose était auparavant considérée comme une infection rare chez les receveurs de greffe de cellules souches hématopoïétiques Cependant, des études rétrospectives monocentriques et multicentriques récentes suggèrent que la maladie invasive peut être plus fréquente qu’on ne le pensait auparavant, avec des taux de mortalité allant jusqu’à% et un taux de mortalité estimé de% -% chez les transplantés allogéniques séropositifs pour T gondii La plupart des cas ne sont diagnostiqués qu’à l’autopsie. de la toxoplasmose invasive du SNC ou d’autres sites est rarement obtenus avant le décès Récemment, plusieurs rapports de cas et de petites études de cas ont suggéré que la découverte d’ADN de T gondii dans le sang périphérique par PCR pourrait aider au diagnostic précoce d’au moins quelques cas de maladie invasive [, -] Bretagne et al. une étude prospective pilote évaluant une éventuelle réactivation asymptomatique ou une infection chez des receveurs allogéniques de TCSH Trois des receveurs séropositifs de T gondii présentaient des résultats positifs à la PCR, devenus négatifs après l’administration de triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMZ à Pneumocystis jiroveci, anciennement prophylaxie carinii. Des études qui analysent l’incidence, l’histoire naturelle et les facteurs de risque de l’infection à Toxoplasma chez des patients séropositifs pour T gondii après une HSCTHerein allogénique, nous décrivons les résultats d’une étude prospective réalisée dans des centres européens de transplantation avec pour objectif principal Infection à Toxoplasma et à Toxoplasma, ainsi que d Déterminer les facteurs de risque à la fois d’infection et de maladie chez les adultes séropositifs à T gondii subissant une HSCT allogénique

Patients et méthodes

ophasmose par des méthodes de PCR ont participé à l’étude Les patients admissibles étaient des adultes d’âge, & gt; Les patients ont été recrutés pendant la période de novembre à décembre Tous les comités d’éthique locaux ont approuvé l’étude, et le consentement éclairé a été obtenu auprès des sujets, comme l’exige la politique de chaque institution. Contrôles de qualité de gondiiand Chaque centre participant a utilisé sa propre technique de PCR interne pour obtenir des résultats le plus rapidement possible, basés sur des techniques publiées antérieurement Pour assurer la reproductibilité et exclure tout faux-positif, des contrôles de qualité ont été effectués. et à la fin de l’étude De plus, des aliquotes d’échantillons de sang congelés pour chaque patient ayant des résultats positifs d’une PCR avec une technique locale ont été retestés de manière centralisée par une technique de référence. La PCR de référence consistait en un test PCR en temps réel. comme indiqué ailleurs, qui a une sensibilité de trophozoites / mL En outre, cette méthode a donné quantit Sur le fardeau parasitaire, qui ont été analysés en fonction des résultats cliniques et des thérapies donnéesSurveillance et anti-toxoplasmathérapie Un échantillon de prétransplantation de référence a été testé pour tous les patients et les résultats étaient négatifs dans tous les cas Après transplantation, les patients étaient suivis au moins une fois par semaine pendant les premiers jours; ils ont ensuite été suivis une fois par semaine jusqu’au lendemain de la greffe, soit le jour de la fin du suivi de l’étude. La durée du suivi a été choisie en raison de l’observation que la toxoplasmose débute généralement tôt après la transplantation. premiers mois après la procédure Après la prise de greffe, une prophylaxie primaire avec TMP-SMZ a été recommandée pour tous les patients, mais en cas d’intolérance ou de neutropénie sévère, toutes les décisions prophylactiques alternatives ont été prises par chaque centre. des résultats positifs pour T gondii, une infection toxoplasmique, un traitement préventif à la pyriméthamine-sulfadoxine, à la pyriméthamine-clindamycine ou à une dose élevée de TMP-SMZ ont été administrés pendant ⩾ jours ou jusqu’à l’obtention de résultats négatifs consécutifs. se poursuivre pendant des semaines Dans les deux cas, une prophylaxie secondaire avec du TMP-SMZ ou d’autres agents actifs a été recommandée. La toxoplasmose a été définie en utilisant les directives du groupe de travail du Groupe européen sur la transplantation de sang et de moelle osseuse En résumé, l’infection par Toxoplasma a été définie comme le résultat positif d’une PCR d’échantillons sanguins pour un patient ne présentant aucun signe d’atteinte organique, avec ou sans fièvre La toxoplasmose a été considérée comme définitive si des signes histologiques de toxoplasmose active ont été trouvés dans un organe cliniquement et radiologiquement impliqué, alors que la maladie probable était définie par un résultat positif de PCR d’un sang. Echantillon et / ou un autre échantillon de l’organe impliqué habituellement CSF ou lavage broncho-alvéolaire [BAL] avec signes cliniques et symptômes et signes radiologiques de maladie active Pour analyser si l’échantillonnage plus fréquent des patients peut avoir augmenté l’incidence de l’infection Toxoplasma, la densité calculé, qui était le nombre de jours que le sang périphérique sam Les patients ont été testés par PCR divisé par le nombre de semaines pendant lesquelles le patient est resté dans l’étude, à savoir la durée du suivi. Analyse statistique Les patients ont été suivis pendant des mois après la greffe et les données ont été censurées avant cette date. de toute cause ou s’il y a rechute de la maladie sous-jacente L’incidence de l’infection et de la maladie Toxoplasma a été calculée en utilisant des estimations cumulatives d’incidence prenant en compte les risques concurrents de mortalité et de rechute. L’analyse univariée des facteurs de risque d’infection ou de maladie à Toxoplasma a été réalisée à l’aide de modèles de régression univariés de Cox, et le test de log rank a été utilisé pour la survie globale. Les analyses multivariées ont été effectuées avec Cox proportionnel. la régression des dangers, avec inclusion des variables avec une valeur P de & lt; Dans les tests univariés antérieurs, les résultats positifs de la PCR pour les échantillons de sang périphérique peuvent également augmenter le risque de maladie, le développement de l’infection n’a pas été introduit dans le modèle multivarié de la maladie, en dépit d’être fortement significatif dans les tests univariés Pour les variables catégoriques, la statistique χ ou le test exact de Fisher a été utilisé pour établir les différences dans leur distribution, et le test U de Mann-Whitney a été utilisé pour comparer les variables continues. ⩽

Résultats

Le tableau montre les caractéristiques des patients et les résultats des transplantations en détail Au cours de la période de suivi post-HSCT, les patients avaient ⩾ PCR d’un échantillon de sang périphérique positif pour les patients T gondii avaient seulement un échantillon positif, des échantillons positifs, des échantillons positifs, avait des échantillons positifs, avait des échantillons positifs et avait des échantillons positifs; les résultats ont été confirmés rétrospectivement en utilisant le test de PCR en temps réel quantitatif de référence. Six patients ont développé la maladie de Toxoplasma tous les cas probables; dans les cas, un échantillon de sang périphérique T gondii-positif a précédé l’apparition de la maladie, tandis que dans les autres cas, le premier échantillon de sang périphérique T gondii-positif a été obtenu au début de la maladie détaillée ci-dessous. La fréquence et les facteurs de risque de l’infection par Toxoplasma et de la maladie sont indiqués dans le tableau

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques des patients et les résultats globaux des transplantationsTable Voir grandTélécharger les caractéristiques du patient et les résultats généraux des transplantations

Diapositives de l’analyse univariée et multivariée de l’infection et de la maladie Toxoplasma View largeDownload slideRésultats de l’analyse univariée et multivariée de l’infection et de la maladie ToxoplasmaIncidence et facteurs de risque pourToxoplasmainfection L’incidence globale de l’infection Toxoplasma était de%% CI,% -% On a constaté qu’une augmentation de la fréquence de l’infection en analyse univariée augmentait l’incidence de l’infection en analyse univariée. Seule la transplantation de sang de cordon conservait une signification statistique, alors que n’ayant pas reçu de prophylaxie appropriée avec TMP-SMZ a montré une tendance non significative

Figure View largeTélécharger la lameIncidence de l’infection par Toxoplasma L’incidence de l’infection chez tous les patients était de% IC%,% -% Figure Agrandir l’imageIncidence de l’infection par Toxoplasma L’incidence de l’infection chez tous les patients était% IC%,% -%

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients atteints d’une infection à Toxoplasma et maladieTable large ViewDownload slideCaractéristiques des patients atteints d’une infection et d’une maladie ToxoplasmaIncidence et facteurs de risque deToxoplasmadisease L’incidence globale de Toxoplasma était de% IC,% -% Nonearly status, transplantation de sang de cordon, antithymocytes globuline ATG dans le régime de conditionnement, la réception d’une transplantation d’un donneur T gondii-séronégatif, n’ayant pas reçu une prophylaxie appropriée avec TMP-SMZ, et l’infection Toxoplasma, à savoir, des résultats positifs de PCR des échantillons de sang périphérique a augmenté l’incidence de la maladie en analyse univariée Encore une fois, en analyse multivariée, seule la greffe de sang de cordon conservait une signification statistique, alors que l’utilisation d’ATG, n’ayant pas reçu de prophylaxie appropriée avec TMP-SMZ, et la réception d’une greffe d’un donneur T gondii-séronégatif ont montré une tendance non significative. « Analyse statistique » s L’infection à Toxoplasma n’était pas incluse dans le modèle multivarié, mais cette variable était fortement associée au développement de la maladie en analyse univariée.

CI,% -%, alors qu’il était% chez les patients sans résultats de PCR positifs chevauche l’axe des xFigure View largeTélécharger la lameIncidence de la maladie Toxoplasma L’incidence de la maladie chez tous les patients était de% IC,% -%; courbe non montrée Parmi les patients ayant un ⩾ échantillon sanguin périphérique donnant des résultats PCR positifs pour T gondii PCR, l’incidence de la maladie était%% IC,% -%, alors qu’elle était de% chez les patients sans résultats de PCR positifs chevauchant l’axe xCaractéristiques Les seuls patients ont pu adhérer à la prophylaxie primaire avec TMP-SMZ, tandis que les autres patients n’ont pas pu recevoir un traitement prophylactique approprié. ou reçu des médicaments qui n’ont pas été prouvés pour prévenir la toxoplasmose atovaquone ou la clindamycine; Cependant, tous les patients avec des résultats PCR positifs ont reçu un traitement anti-toxoplasmique après que les résultats positifs de la PCR ont été connus par les cliniciens. Parmi les patients atteints de la toxoplasmose, il y avait une encéphalite localisée, une maladie pulmonaire avec dissémination rapide. le premier échantillon de sang périphérique donnait des résultats PCR positifs le jour même où les symptômes de la maladie commençaient patients / et / [noté centre de santé / numéro de patient], alors que chez les autres patients, un résultat PCR positif précédait le début de la maladie par,,, et jours cas /, /, /, et /, respectivement Les patients atteints de maladie ont été traités comme indiqué dans le tableau Trois patients ont eu une résolution complète de la toxoplasmose, alors qu’ils sont décédés après le début du traitement et plusieurs jours plus tard saignement de nez. la thérapie, mais l’encéphalite a progressé, et le patient est mort des mois plus tard tout en recevant une prophylaxie secondaire Ainsi, patien On a considéré que ts était mort de la maladie de toxoplasmose, bien qu’un examen post-mortem n’ait pas été accordé dans tous les cas. La thérapie Anti-Toxoplasma a commencé une médiane de jours, jours et jours, jours après le premier résultat positif de PCR d’un sang périphérique chez les patients ayant développé uniquement une infection et une maladie, P = Cependant, si l’on exclut les patients dont les résultats de PCR périphérique étaient positifs le même jour que la maladie / / et /, les temps médians du premier PCR positif au début de la Les autres différences possibles entre les patients présentant une infection et une maladie étaient les suivantes: réception d’une greffe d’un patient donneur T gondii-séropositif [%] vs patient [%] ; P =, utilisation de l’ATG dans le régime de conditionnement [%] vs [%]; P =, réception d’une greffe de cordon ombilical [%] vs [%]; P =, maladie du greffon contre l’hôte de grade II-IV [%] vs [%]; P =, lymphocytopénie le jour [%] vs [%]; P =, et le nombre d’échantillons de sang périphérique PCR-positifs médians, [plage, -] vs [plage, -]; P = Les petites tailles d’échantillon excluaient l’analyse multivariée La charge parasitaire quantitative estimée dans les échantillons de sang périphérique pour les patients atteints de maladie et pour ceux avec infection seule ne diffère pas Données non montréesSi les patients avec infection Toxoplasma, ont eu une fièvre d’origine inconnue Traitement anti-toxoplasmique Cette observation suggère que certains patients peuvent avoir eu une forme subclinique de la maladie, mais cela ne peut être déterminé avec certitude, car la fièvre d’origine inconnue est très fréquente après la réception d’un effet allogénique de la survie globale et de la maladie sur la survie globale. taux de survie global pour les patients ayant développé une infection à Toxoplasma%; gamme,% -% ou qui a développé la maladie%; % P = Dans l’analyse multivariée, les variables qui ont diminué le taux de survie globale mois étaient la transplantation de sang de cordon P =, l’âge croissant P =, et le développement de la maladie à cytomégalovirus CMV P = Quantification de la charge parasitaire Chez les patients atteints de la maladie Toxoplasma, les charges parasitaires quantitatives obtenues par PCR en temps réel ont été analysées pour identifier une relation quantitative possible entre l’augmentation de la charge parasitaire et l’apparition de la maladie. Dans les autres patients, il semble qu’il y ait eu une corrélation entre l’augmentation de la charge parasitaire et la progression vers la maladie et la réponse à la thérapie. patients atteints d’encéphalite, sans corrélation apparente entre la charge parasitaire dans la périphérie Après le début du traitement, tous les patients sauf le patient / ont présenté une diminution de la charge parasitaire ou ont eu des résultats négatifs persistants de la PCR en temps réel pendant le suivi.

Résultats de la PCR quantitative pour les patients qui ont développé une maladie toxoplasmiqueTable View largeTableau de téléchargementRésultats PCR quantitatifs pour les patients ayant développé une maladie toxoplasmiqueLa charge parasitaire médiane chez les patients qui n’ont pas développé de maladie et dont l’échantillon de sang périphérique était positif était trophozoïtes / mL gamme, – trophozoites / mL chez les patients avec & gt; résultat PCR positif qui n’a pas développé de maladie, il n’y avait pas d’augmentation systématique du fardeau parasitaire avant le début du traitement, mais les résultats de PCR étaient négatifs par la suite. Chez ces patients, les charges médianes du premier et dernier échantillon positif étaient trophozoïtes / mL gamme, – trophozoïtes / mL et trophozoïtes / gamme ml, – trophozoïtes / mL, respectivement

Discussion

données avec une technique de PCR quantitative en temps réel, qui exclut la plupart des résultats de PCR faussement positifs associés à une contamination avec des produits précédemment amplifiés. Dans les contrôles de qualité, nous avons observé que les tests PCR effectués localement ne donnaient pas de résultats faussement positifs. ne peut exclure les résultats faussement négatifs et nos résultats peuvent sous-estimer le taux d’infection Toxoplasma, bien que le seuil de positivité observé dans tous les centres dans les contrôles de qualité effectués soit des trophozoïtes par ml de sang. Les résultats de cette étude indiquent que l’infection par Toxoplasma Les tests univariés ont indiqué que les facteurs de risque d’infection par Toxoplasma dans notre étude étaient principalement l’état avancé de la maladie au moment de la transplantation, une prophylaxie insuffisante avec TMP-SMZ et une réception. d’une greffe de sang de cordon d’un donneur non apparenté voir le tableau de note, seulement des données Dans notre étude, l’incidence de la maladie de Toxoplasma était de% range,% -%, ce qui est beaucoup plus élevé que dans les études rétrospectives antérieures. Dans les tests univariés, l’infection antérieure ou concomitante par Toxoplasma était le facteur de risque le plus important pour la table et le chiffre de la maladie Ainsi, notre étude indique que la surveillance de l’ADN de T gondii dans les échantillons de sang périphérique aide à identifier les patients à haut risque de développer une maladie invasive. début de la thérapie anti-Toxoplasma, indiquant qu’un test de PCR quantitatif est probablement plus utile pour prendre des décisions et gérer la thérapie. Cependant, en raison du petit nombre d’événements, d’infections et de maladies, la cinétique de la charge PCR ne peut être étudié plus en détail Il convient de souligner que les cas de maladie de Toxoplasma probables ou documentés avec Des ulcères de PCR périphérique ont été décrits ailleurs [,,]; ainsi, un résultat négatif de la PCR du sang périphérique ne devrait pas exclure la présence d’une maladie chez un receveur séropositif avec une présentation clinique compatible. Une conclusion intéressante était que les facteurs de risque de la toxoplasmose suggèrent que l’absence d’une immunité cellulaire anti-toxoplasmique efficace pourrait prédisposer Les tendances observées pour un risque plus élevé de maladie chez les patients avec un donneur séronégatif, ceux qui ont reçu ATG dans le régime de conditionnement, ceux avec une séropositivité au CMV, ceux avec lymphocytopénie précoce après HSCT, et ceux qui ont subi une greffe de sang de cordon tous pointent dans cette direction, parce que toutes ces caractéristiques sont connues pour prédisposer à ou sont des marqueurs de substitution pour un retard dans le développement de réponses immunitaires cellulaires pathogènes spécifiques Parmi les patients que nous décrivons, n’a pas eu de progression vers la maladie préemptif la thérapie a commencé, et de la personne qui a développé la maladie, est finalement mort de toxo Ainsi, cette étude suggère que la thérapie préventive par PCR peut éviter la mort due à cette infection chez ~% des patients qui développent une infection. Cependant, l’histoire naturelle de l’infection par Toxoplasma non traitée – et donc le risque de progression de la maladie – dans ces cas. L’étude n’a pas été conçue pour tester si un traitement préventif basé sur la PCR peut réduire la survenue de la maladie Toxoplasma et améliorer le taux de survie global chez les patients infectés. Un grand nombre de receveurs séropositifs avec infection par Toxoplasma être étudiés de manière randomisée, semblable aux études préemptives basées sur la PCR ou l’antigénémie qui constituent la base des stratégies actuelles recommandées pour l’infection par le CMV Nous avons constaté qu’une bonne prophylaxie par la TMP-SMZ pouvait avoir un effet protecteur sur Cependant, l’observance ne peut pas être définitivement prouvée, parce que les patients n’ont pas maintenu une diar y documenter les doses exactes de TMP-SMZ prises et leur tolérance au médicament, et ces données ont été obtenues en examinant les dossiers hospitaliers ou ambulatoires et ne sont donc que des données approximatives. Plusieurs médicaments se sont révélés efficaces pour prévenir la toxoplasmose dans d’autres groupes de patients En conclusion, notre étude montre qu’une méthode basée sur la PCR pour la surveillance des receveurs d’une HSCT à risque de développer une toxoplasmose identifie une incidence relativement élevée. Les patients à haut risque de développer une maladie sont particulièrement adaptés à une étude plus approfondie de la cinétique de la charge de l’ADN T gondii dans les échantillons de sang périphérique, la cinétique post-HSCT de la reconstitution de cellules T spécifiques l’immunité , et l’impact de la thérapie préventive précoce dans l’abrogation de la progression vers la maladie

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits