Dépistage des receveurs avant la transplantation d’organes solides

Le dépistage d’un éventuel receveur de transplantation de maladies infectieuses est un élément important du processus de transplantation. Un tel dépistage peut mener à la découverte et au traitement d’une infection active occulte, aider à déterminer les stratégies prophylactiques posttransplantation ou peut empêcher le receveur de recevoir une greffe. Cette brève revue décrira les recherches sur l’infection active préexistante, ainsi que sur les infections bactériennes, mycobactériennes, fongiques, parasitaires et virales latentes. Recommandations pour la vaccination prétransplantation et l’éducation sont fournis

Les thèmes des interventions de dépistage et de prétransplantation des maladies infectieuses des donneurs et receveurs ont récemment été examinés en détail ailleurs. La Société hôte immunodéprimée a publié des directives sur les interventions prétransplantation et le dépistage des donneurs et des receveurs Le Comité des maladies infectieuses de l’American Society for Transplantation AST écrit actuellement des lignes directrices pour la prévention et la gestion des infections chez les receveurs de transplantation, y compris les lignes directrices pour l’évaluation prétransplantation AST et American Society of Transplant Surgeons ASTS ont également publié des lignes directrices de pratique clinique pour l’évaluation des candidats transplantés rénaux en général. Bien que certains tests de dépistage, tels que les tests sérologiques pour le VIH, le cytomégalovirus CMV, le virus de l’hépatite B HBV et le virus de l’hépatite C, soient obtenus par pratiquement tous les centres de transplantation, il existe la variation d’un centre à l’autre des autres tests de dépistage effectués et de la façon dont cette information est utilisée pour prendre des décisions liées à la transplantation

Infection active préexistante

s qui sont pontés à la transplantation cardiaque avec une CVA sont particulièrement sensibles aux infections liées à ce grand corps étranger, qui peut être en place pendant ⩾ jours Bien que commençant souvent comme drainage au site de sortie de la ligne de conduite abdominale, les infections localisées peuvent évoluer en bactériémie ou fongémie ou abcès de la poche VAD Staphylocoques à coagulase négative, Staphylococcus aureus, bacilles à Gram négatif, entérocoques et levures peuvent tous causer une infection dans ce cadre, parfois séquentiellement car il est extrêmement difficile d’enlever et de remplacer un DAV après transplantation, de telles infections sont souvent traitées par des traitements thérapeutiques d’antibiotiques intraveineux et, parfois, par une antibiothérapie suppressive subséquente au moment de la transplantation. Heureusement, ces infections peuvent être complètement guéries avec une antibiothérapie vigoureuse avant et après la transplantation, avec explantation du dispositif et le cœur du receveur au moment de la transplantation A Il est également prudent de suivre d’autres antibiothérapies post-transplantation sur les antituberculeux antérieurs du patient. Les recommandations cliniques AST et ASTS pour l’évaluation des candidats transplantés rénaux discutent en détail de la péritonite post-transplantation La péritonite survient tôt après la transplantation dans ~% des dialyses péritonéales antérieures patients qui subissent une transplantation rénale Il est recommandé d’enlever rapidement les cathéters de dialyse péritonéale après transplantation Ces lignes directrices précisent également qu ‘«il serait prudent de retarder la transplantation chez un patient atteint de péritonite active ou récente. La documentation de l’éradication de l’infection après l’achèvement de la thérapie antimicrobienne semble appropriée « [, p] La déclaration ci-dessus concernant l’opportunité de l’éradication de l’infection active pourrait également s’appliquer à d’autres types d’infections dans d’autres transplantations d’organes. t candidats, y compris la péritonite bactérienne spontanée ou l’infection des voies biliaires chez les candidats transplantés du foie, la pneumonie dans les candidats de transplantation pulmonaire ou cardiaque, et d’autres infections bactériennes aiguës Si possible, il est souhaitable de répéter les cultures, radiographies ou autres tests utilisés pour diagnostiquer Pour documenter la guérison Cependant, comme dans le cas de la transplantation rénale avec péritonite, aucune recommandation définitive ne peut être faite pour un intervalle de temps particulier entre l’infection et la transplantation. À mon avis, au moins un délai de prudent, sauf si la greffe est considérée comme émergente, auquel cas l’infection est contrôlée autant que possible et les antibiotiques sont poursuivis après la transplantation. Dans une certaine mesure, la prise en charge est adaptée aux circonstances particulières du patient. Consultation d’un médecin spécialiste des maladies infectieuses. la transplantation maladie infectieuse est utileDans certains ca La transplantation hépatique pour une hépatopathie terminale due au VHB ou au VHC entre dans cette catégorie, en plus de la cholangite récidivante réfractaire dans le contexte d’une maladie hépatique sous-jacente. l’infection sous-jacente est difficile, voire impossible, à éradiquer jusqu’à ce que l’organe receveur soit retiré. Dans ces situations, il est souhaitable de contrôler et de supprimer l’infection avant la transplantation. Les patients ayant reçu une immunosuppression prétransplantée avec des stéroïdes ou d’autres médicaments immunosuppresseurs font l’objet à un éventail encore plus large d’infections opportunistes Il est important de détecter et de traiter complètement de telles infections avant la transplantation. Qu’elles reçoivent ou non une immunosuppression exogène, les candidats à la transplantation peuvent avoir des antécédents actuels ou passés d’infection mycobactérienne voir ci-dessous. histoplasmose, cryptococcose, tuberculose tuberculeuse, Les mycobactéries non tuberculeuses constituent une contre-indication à la transplantation. Toutefois, une transplantation peut être envisagée une fois que l’infection a été complètement traitée, avec une résolution complète des signes, des symptômes et des signes radiographiques de la maladie et avec une durée standard de traitement. La présence de signes radiographiques d’une ancienne maladie granulomateuse, y compris des nodules hilaires et médiastinaux calcifiés ou des calcifications spléniques, n’est pas considérée comme une contre-indication à la transplantation, mais comme pour tous les patients, des tests cutanés sont nécessaires pour déceler une infection tuberculeuse latente. pas de signe d’infection tuberculeuse latente, en particulier dans le Midwest des États-Unis, ces calcifications sont souvent dues à une histoplasmose passée. Une sensibilisation accrue à la possibilité d’une réactivation après la transplantation est justifiée Dans les régions où la coccidioïdomycose est endémique, le dépistage et la prophylaxie secondaire être utile voir au dessous de

Infection bactérienne latente et colonisation

Si les résultats sont positifs, le patient doit subir un test d’absorption d’anticorps tréponémiques fluorescents spécifiques ou un test de microhémagglutination pour Treponema pallidum afin de déterminer si le résultat RPR est biologiquement faux positif Si le résultat RPR est bas et que le patient a reçu un traitement approprié pour la syphilis dans le passé, le patient peut être sérofasté et n’héberger donc pas de tréponèmes vivants. Cependant, tout autre résultat d’essai RPR positif avec des résultats positifs de test tréponémique doit être considéré de la syphilis active vraisemblablement latente et devrait être traitée selon les directives standard Il est souhaitable de compléter ce cours de thérapie avant la transplantation; Cependant, dans les situations d’urgence, la gestion peut être individualisée. L’infection à ERV entérococcique résistante à la vancomycine et la colonisation posent de plus en plus de problèmes chez les patients en attente de transplantation. Les greffes de foie semblent être particulièrement à risque. la circulation sanguine, les voies urinaires et d’autres sites La colonisation des voies gastro-intestinales et la colonisation des voies biliaires sont fréquentes chez les greffés du foie, et les infections invasives sont plus fréquentes chez les greffés. ont été>%, mais l’avènement d’une thérapie plus efficace comme le linézolide et la quinupristine-dalfopristine peut améliorer ces résultats. En outre, la mortalité chez les patients infectés par ERV peut aussi être attribuable à d’autres conditions médicales concomitantes Bien que l’infection VRE co Une infection post-transplantation ERV peut survenir chez des patients sans colonisation prétransplantation, et de nombreux patients colonisés ne développent jamais d’infection invasive Actuellement, il n’y a pas d’agent efficace approuvé pour la transplantation. Décolonisation par ERV Certains experts recommandent le dépistage prétransplantatoire des échantillons de selles à des fins de décolonisation, mais plutôt d’identifier les patients devant subir une isolation et de meilleures mesures de prévention des infections pour prévenir la propagation nosocomiale. R Patel et N Singh, communications personnelles Utilisation prudente de la vancomycine et d’autres antibiotiques , le respect des directives de contrôle des infections, et une sensibilisation accrue au risque d’ERV chez les patients présentant des complications abdominales post-transplantation sont peut-être les meilleures mesures qui peuvent être recommandées à l’heure actuelle. transplantation fœtale, en particulier chez les transplantés hépatiques avec un foyer intra-abdominal profond d’infection ou de pneumonie bactériémique Prétransplantation pour la colonisation des narines et d’autres sites et l’éradication de la colonisation avec la pommade nasale mupirocine, lavages antibactériens, et d’autres mesures peuvent être tentées N Singh, communication personnelle Comme pour les ERV, le dépistage de la colonisation par le SARM permet d’identifier les patients les plus à risque et pouvant entraîner des infections plus sévères. Mesures de contrôle La colonisation des voies respiratoires par des bactéries est un problème fréquent chez les candidats à la transplantation pulmonaire. Il est courant de pratiquer une antibiothérapie immédiatement après la transplantation, dirigée contre les organismes colonisateurs du receveur et du donneur détectés par les cultures obtenues au moment de la transplantation mal au ventre. avec la fibrose kystique en particulier peut être le côlon Burkholderia cepacia est particulièrement problématique, car l’infection par cet organisme entraîne une augmentation de la morbidité et de la mortalité post-transplantation% vs% de mortalité au cours des mois d’une série De nombreux centres ne proposent pas de transplantation à Récidivistes colonisés par Burkholderia, alors que d’autres centres individualisent cette décision en fonction des circonstances particulières du patient Des recherches récentes sur différents niveaux de risque associés à différents génotypes de Burkholderia peuvent permettre une stratification plus précise du risque. Le génomovar III peut être associé à un risque plus élevé que les autres génomovars. À l’heure actuelle, la décision de procéder à la transplantation chez ces patients incombe au centre individuel

Infection mycobactérienne latente

Tous les receveurs potentiels de transplantation, en particulier ceux des régions où les mycobactéries sont endémiques, doivent être testés pour une infection tuberculeuse latente à l’aide d’un test cutané PPD sauf s’ils ont un test positif antérieur documenté ou une tuberculose traitée auparavant. test Les patients ayant des résultats positifs au test PPD doivent être envisagés pour un traitement prophylactique à l’isoniazide, selon les recommandations standard , après une évaluation soigneuse pour exclure une maladie active nécessitant une polythérapie. Si la transplantation est urgente ou émergente, un patient peut être devrait être poursuivi après la transplantation avec une surveillance attentive des tests de la fonction hépatique et des taux de cyclosporine ou de tacrolimus Certains cliniciens administrent une prophylaxie uniquement aux patients présentant des facteurs de risque, y compris une conversion récente au test cutané, des antécédents de TB active. , anomalies sur la radiographie thoracique, la présence d’autres conditions immunosuppressives telles que la malnutrition et le patrimoine asiatique, africain ou amérindien Il peut être tentant d’essayer d’utiliser un régime prophylactique de courte durée, comme la combinaison de rifampicine / pyrazinamide administrée sur une période d’un mois. Cependant, des rapports récents de l’hépatotoxicité de cette combinaison sont inquiétants, et il est préférable de l’éviter chez les patients prétransplantés .

Infection fongique latente

Les mycoses endémiques et la coccidioïdomycose peuvent être réactivées chez les patients ayant séjourné dans le Midwest et le Sud-Ouest des États-Unis. Le dépistage sérologique et la prophylaxie secondaire de la coccidioïdomycose chez les receveurs de greffe ont été recommandés pour les transplantés et les receveurs dans les régions où ces maladies sont endémiques. Cependant, le dépistage d’une exposition antérieure à l’histoplasmose n’a pas été systématiquement recommandé. La présence de ganglions lymphatiques hilaires calcifiés et de calcifications spléniques peut être révélatrice d’une histoplasmose passée ou d’une autre forme d’infection. La maladie d’Aspergillus en soi n’est généralement pas considérée comme une contre-indication à la transplantation pulmonaire, mais devrait inciter à une recherche approfondie Les patients atteints de fibrose kystique, les utilisateurs de marijuana et les agriculteurs sont particulièrement susceptibles d’être colonisés avant la transplantation Bien que la colonisation des espèces d’Aspergillus est un facteur de risque d’infection Après une transplantation, seule une fraction des patients colonisés développera une infection active. Des essais randomisés de traitement antifongique en prétransplantation pour les patients colonisés par l’espèce Aspergillus n’ont pas été effectués et de nombreux centres utilisent la prophylaxie post-transplantation ou la thérapie préventive comme stratégies de prévention des infections fongiques invasives. Le dépistage et l’éradication des infections des voies urinaires peuvent être utiles pour les candidats à une transplantation rénale ou pancréatique, étant donné le risque de développer une maladie du tractus supérieur ou des infections intra-abdominales après transplantation Les greffes hépatiques de certains centres reçoivent une décontamination intestinale sélective. n protocoles pour réduire la probabilité d’infections bactériennes et fongiques post-transplantation d’une source intestinale; la mycostatine est un composant populaire de ces régimes

Infection parasitaire latente

La réactivation de la toxoplasmose après transplantation est rare, et la situation à plus haut risque est lorsqu’un receveur Toxoplasma espèce-séronégative reçoit un cœur provenant d’un donneur séropositif Toxoplasma. Les receveurs cardiaques sont les plus à risque, car l’organisme encode dans les myocytes. Les patients séronégatifs à risque potentiel qui devraient recevoir une prophylaxie à la pyriméthamine après transplantation s’ils ne reçoivent pas de triméthoprime-sulfaméthoxazole pour la prophylaxie de la pneumonie à Pneumocystis carinii La strongyloïdose peut persister à de faibles niveaux dans les intestins des receveurs ayant vécu dans des régions où la strongyloïdose est endémique. les tropiques et l’infection et la dissémination des espèces Strongyloides du sud-est des États-Unis peuvent se produire lorsqu’un tel individu reçoit une immunosuppression au niveau de la greffe Bien que les pratiques varient d’un centre à l’autre et ceux qui ont vécu dans des régions où l’infection est endémique sembleraient raisonnables. Les tests sérologiques sont plus sensibles que les selles pour les ovules et les parasites, bien que ces derniers soient utilisés par certains centres bien que Trypanosoma cruzi, l’agent de la maladie de Chagas, Aux États-Unis, on signale des cas de transmission par transfusion sanguine et de transplantation, ainsi que de réactivation d’une maladie antérieure Si un candidat à la greffe a résidé dans une région d’Amérique du Sud où la maladie de Chagas est endémique, il est pour T cruzi par des tests sérologiques et de surveiller la réactivation après la transplantation

Infection virale latente

Un récent rapport a décrit un patient ayant des antécédents de KS qui ont subi avec succès une retransplantation sans preuve de récidive de KS [le dépistage du VIH est effectué régulièrement par les centres de transplantation et a été considéré comme un absolu contre-indication à la transplantation jusqu’à récemment, lorsque certains centres ont réévalué la question de savoir si la transplantation peut être une stratégie viable chez le receveur séropositif avec une charge virale bien contrôlée qui reçoit un HAART Un essai multicentrique est en cours De nombreuses questions éthiques restent à traiter à ce sujet, et de telles transplantations devraient être considérées comme des recherches en ce moment. Le dépistage de nombreux virus T-lymphotropes humains HTLV I et II HTLV-I est un rétrovirus endémique dans certaines régions des Caraïbes et du Japon. peut provoquer une paraparésie spastique tropicale ou une leucémie / lymphome des cellules T adultes, mais des individus séropositifs Le virus HTLV-II est un virus apparenté qui est difficile à distinguer par des tests sérologiques et qui n’est actuellement associé à aucune maladie. La myélopathie associée au HTLV-I et la leucémie / lymphome ont été ont rapporté une réactivation après transplantation, mais, dans un rapport, les receveurs de reins HTLV-I-séropositifs n’ont pas développé de maladie Bien que la détection de la séropositivité au HTLV-I / II ait souvent été considérée comme une contre-indication à la transplantation, La faible littérature sur l’ampleur du risque de progression vers une maladie manifeste sous l’influence de l’immunosuppression pourrait signifier que la prise en charge peut être individualisée, en particulier pour le receveur potentiel d’une greffe vitale.Les hépatites sont un sujet majeur en transplantation et ont été revues ailleurs [, ] Les receveurs séropositifs pour le VHC d’une transplantation hépatique pour l’hépatite C en phase terminale ont fréquemment récidivé. Les patients infectés par le VHC et recevant des greffes non-hépatiques présentent un risque plus élevé de développer une maladie hépatique évolutive et d’autres complications telles que la septicémie après transplantation. Des études approfondies sur les receveurs rénaux séropositifs pour le VHC révèlent que la transplantation améliore les résultats par rapport à la poursuite de la dialyse Le rôle de la réduction de la charge virale prétransplantation est en cours d’investigationHépatite de surface Hépatite B Les patients HBsAg positifs à la transplantation non hépatique Cependant, il existe des survivants à long terme de l’ère précoce de la transplantation qui ont des allogreffes rénales fonctionnelles et des foies fonctionnels, malgré des charges détectables du virus VHB-ADN La disponibilité de la lamivudine et d’autres agents actifs contre le VHB pourraient transformer les perspectives pour ces receveurs potentiels, bien que le moment optimal de la thérapie antivirale et le rôle de la réduction de la charge virale prétransplantation soient en cours d’investigation. l’utilisation optimale de l’immunoglobuline anti-hépatite B HBIg avec ou sans traitement antiviral pour la prévention de la réactivation du VHB après transplantation L’utilisation de donneurs HBsAg négatifs à l’anticorps anti-hépatite B est un sujet complexe couvert par d’autres La plupart des centres utilisent de tels organes chez les receveurs de greffes non hépatiques avec ou sans prophylaxie HBIg et traitement antiviral, mais il est généralement admis qu’une telle transplantation est plus sûre lorsqu’elle est effectuée chez un receveur ayant reçu un vaccin contre le VHB recevant des séronégatifs pour le VHB. le dépistage prétransplantation devrait recevoir le vaccin contre l’hépatite B La série classique, consistant en des doses à, et en mois, peuvent être modifiées compte tenu du temps disponible avant la transplantation, et l’utilisation de doses plus élevées chez les patients sous dialyse ayant des réponses sous-optimales aux doses standard du vaccin contre le VHB devrait être envisagée. JC et le parvovirus B causent des maladies importantes après la transplantation, le dépistage n’est pas encore devenu une routine avant la transplantation La néphropathie de l’allogreffe de virus BK est une affection récemment décrite pouvant entraîner un dysfonctionnement et une perte d’allogreffe. Le virus BK fait partie de la famille des polyomavirus. La perte de greffe due au virus BK est une complication dévastatrice, mais il y a un rapport récent de retransplantation réussie après une infection par BK Rapports récents d’une possible transmission du virus du Nil occidental par transplantation n’ont pas encore conduit à des changements dans les recommandations de dépistage

Immunisation prétransplantation

Comme discuté ci-dessus, l’écran pré-implantaire peut révéler un manque d’immunité aux pathogènes importants dont l’infection primaire après la transplantation pourrait s’avérer dévastatrice. En outre, les vaccinations après la transplantation sont probablement moins efficaces que lorsqu’elles sont administrées avant l’immunosuppression au niveau de la greffe. sont séronégatifs pour le VZV ou le VHB devraient recevoir ces vaccins, en sachant que le vaccin VZV est un vaccin vivant atténué et ne devrait pas être administré si une transplantation est attendue imminente Patients qui n’ont pas reçu de vaccin antipneumococcique polysaccharidique dans les dernières années ou dans le passé ou des années, selon certains cliniciens devraient recevoir ce vaccin, car la septicémie, la pneumonie et la méningite peuvent survenir après la transplantation. Le statut tétanos-diphtérique devrait être mis à jour avec un rappel si nécessaire, conformément aux directives standard. A si elles sont séronegativ e, de préférence avant qu’ils ne progressent vers une maladie hépatique en phase terminale, à quel moment la réponse au vaccin est diminuée

L’éducation prétransplantation

La période de prétransplantation devrait être considérée comme une occasion idéale pour l’éducation du patient, y compris un aperçu général des infections auxquelles le receveur peut être sensible et une justification des stratégies préventives utilisées dans ce centre particulier. Classes pré- et post-transplantation régulières L’importance de la conformité aux médicaments, y compris la prophylaxie des infections, doit être soulignée Les expositions alimentaires et environnementales, les animaux de compagnie et autres sources potentielles d’infection doivent être discutés, dans le but de minimiser les risques post-transplantation. en augmentant la connaissance du patient Cela décompresse un peu la période post-transplantation immédiate, où les patients sont assiégés avec des informations tout en se remettant d’une intervention chirurgicale majeure. L’évaluation du dépistage prétransplantation est également une opportunité de communiquer avec les médecins primaires du patient. Les communautés peuvent être éloignées du centre de transplantation, il peut être impossible pour le centre de transplantation de fournir tous les soins en face à face. La fourniture d’informations au médecin peut être extrêmement utile en termes de communication, de décisions de triage et de détection précoce des complications. y compris les infections Les examens de transplantation portant sur les maladies infectieuses ciblant le médecin principal peuvent être inclus dans les communications envoyées à ces personnes. Le but n’est pas de remplacer les fonctions qui devraient être exercées par le centre de transplantation mais plutôt d’aider les cliniciens locaux. être une partie plus instruite et efficace de l’équipe de traitement du patient

Conclusion

L’évaluation préalable à la transplantation est une phase importante du processus de transplantation. Le dépistage du receveur potentiel des infections actives et latentes peut déterminer si le receveur se qualifie pour la transplantation à ce moment ou peut influencer la prophylaxie et la surveillance du receveur après la transplantation en conjonction avec la sérologie du donneur. Le traitement vigoureux de toute infection active avant la transplantation, dans la mesure du possible, est axiomatique. La période de prétransplantation est également un moment idéal pour évaluer et mettre à jour le statut vaccinal et sensibiliser les patients, les familles et les médecins aux risques d’infection. centre de transplantation