Dans l’œil de la tempête

C’était un jour ordinaire dans l’unité de soins intensifs d’un hôpital d’enseignement de Londres en mars dernier lorsqu’un appel téléphonique d’une unité d’essais cliniques privée à proximité a catapulté le personnel et les six jeunes hommes. qui sont devenus leurs patients sous le feu des projecteurs internationaux. ​Figure L’unité du Dr Ganesh Suntharalingam a mis en œuvre des plans élaborés après les attentats du 11 septembre 2001 aux États-Unis. Soudain, Ganesh Suntharalingam, directeur des soins intensifs à Northwick Park et à l’hôpital St Mark à Londres. patients qui sont devenus simultanément gravement malades avec une réaction inconnue auparavant après avoir pris un nouveau type de médicament. Ni Andrew ni ses deux collègues consultants en soins intensifs, Andrew Castello-Cortes et Michael Brunner, devaient dormir pendant les 36 heures suivantes. Les volontaires sains avaient chacun reçu le nouvel agent TGN1412, un anticorps monoclonal anti-CD28 superagoniste, qui a été conçu pour stimuler les cellules T, dans l’essai dans un centre d’essais cliniques privé. Une heure après avoir reçu le médicament, cinq des six hommes ont développé de graves maux de tête. Tous les six ont ensuite développé une lombalgie, une grave perturbation gastro-intestinale et une réponse inflammatoire systémique, avec un rythme cardiaque rapide et une chute de la pression artérielle. Avec l’aide du NHS, le personnel a initialement administré le groupe avec de l’hydrocortisone intraveineuse et d’autres médicaments. mesures de soutien pour traiter leurs symptômes. Mais lorsqu’un homme est devenu hypotendu (tension artérielle 65/40 mm Hg) 12 heures après avoir reçu le médicament, avec une acidose métabolique et une détresse respiratoire marquée nécessitant une intubation et une ventilation mécanique, il a dû être admis en réanimation à l’hôpital NHS, où l’unité de recherche est hébergée. “ C’était une situation complètement nouvelle, ” a expliqué le Dr Suntharalingam. L’équipe de l’unité a été confrontée à six jeunes hommes gravement malades avec des symptômes suggérant un choc septique mais de cause sous-jacente inconnue. Il dit que les facteurs essentiels qui ont permis à son personnel de relever le défi étaient la prise de décision au sein de l’unité, la mise en œuvre d’un plan d’incident majeur pour permettre à l’unité de se développer rapidement et de faire preuve d’un excellent travail d’équipe. Une unité de soins intensifs [unité de soins intensifs] fonctionne mieux lorsqu’elle fonctionne en tant qu’unité fermée, avec un responsable, qui prend des décisions, ” il a dit. “ Nous avons conservé ce modèle mais nous avons reçu beaucoup d’aide et de conseils pour faire face aux inconnues. ” La première décision a été de savoir s’il fallait gérer les hommes en tant que groupe. “ Parce que nous étions préoccupés par le fait que tous suivraient un cours similaire de détérioration rapide, nous avons transféré tous les six aux installations de l’USI, ” Dr Suntharalingam a dit. Dans les premières heures après avoir reçu le médicament, un patient est tombé malade au début, mais s’est légèrement amélioré. Puis un autre est devenu plus malade. “ C’était plutôt comme traiter le cas index d’une épidémie infectieuse. ” Le personnel a soigneusement surveillé et documenté chaque cas, en recueillant autant d’informations que possible pour informer leurs soins des hommes. “ Il peut être tentant de penser, lorsque vous avez affaire à plusieurs cas en cas d’urgence, que les gens auraient compris plus tard si nous avions pris des décisions rapidement sans prendre le temps de les documenter. Mais chaque entrée dans les notes de chaque patient devait être méticuleuse pour chaque décision, ” il a dit. Cela a fourni une riche source d’informations sur l’événement, tout en étant nécessaire pour tous les aspects juridiques liés à l’incident. Parallèlement, une décision a dû être prise quant à la meilleure façon de faire face à l’ampleur de l’incident. L’unité avait déjà huit patients, dont l’un des hommes du procès, lorsque les cinq hommes restants ont été admis. L’unité a mis en œuvre des plans qui avaient été élaborés après les attentats du 11 septembre 2001 aux États-Unis. “ Comme nous l’avions prévu, nous avons étendu l’unité de soins intensifs dans une zone de récupération postopératoire adjacente. Le défi clinique était de savoir comment gérer au mieux un groupe de patients gravement malades présentant une défaillance multiviscérale de mécanisme inconnu et un parcours imprévisible. . “ Nous avons eu des patients dans un état très inflammatoire, avec des températures élevées, des fréquences cardiaques et des chutes de tension artérielle. Nous avions un schéma de physiopathologie que nous avions l’habitude de traiter, similaire à celui observé dans les cas de sepsis sévère. Mais il y avait probablement une cause sous-jacente très différente. ” Dans la gestion des hommes, l’équipe a supposé qu’ils souffraient d’une réponse inflammatoire systémique. Ils ont également pris des mesures pour stabiliser la pression artérielle et améliorer l’oxygénation. “ Mais il ne suffisait pas de traiter les symptômes. Nous avons dû faire face au problème sous-jacent. ” “ Nous avons dû décider rapidement si nous pensions que la cause sous-jacente était l’inflammation ou l’infection, la cause habituelle de la septicémie. Il était possible que le médicament testé ait été contaminé d’une manière ou d’une autre; À ce stade, nous ne le savions pas. ” En examinant la documentation sur les essais cliniques et ce que nous savions déjà sur les effets attendus du TGN1412 sur les cellules T, l’équipe a décidé que le problème était l’inflammation.“ Nous avons donc traité avec des stéroïdes à forte dose. Nous avons également traité empiriquement les patients avec un anticorps anti-récepteur de l’interleukine-2. ” Cela a été arrêté plus tard quand il a été jugé inutile. Quatre des patients ont continué à avoir des symptômes pendant 48 heures avant de montrer une amélioration majeure, tandis que deux ont eu besoin d’un traitement plus complexe, y compris l’intubation et la ventilation mécanique. Jeffrey Drazen, rédacteur en chef de la revue, a déclaré: «Les six volontaires ont survécu en partie grâce aux extraordinaires soins intensifs prodigués. pendant les étapes critiques de leur maladie ” (2006; 355: 1060-1 [PubMed]) Dr Suntharalingam a conclu, “ C’était une situation complètement unique. Mais nous avons développé une structure pour le gérer. L’un des aspects les plus importants était de travailler en équipe. Toute l’équipe, y compris les médecins, le personnel infirmier et les physiothérapeutes, a fait un travail fantastique, surmontant les défis cliniques et logistiques sans précédent que l’incident posait. ” Voir News Extra sur bmj.com