Complications sérieuses de la bactériémie causée par les streptocoques viridans chez les patients neutropéniques atteints de cancer

Dix pour cent de ces cas étaient associés à des complications graves: syndrome de détresse respiratoire aiguë SDRA plus cas de choc septique, SDRA, et choc septique Streptococcus mitis était l’espèce étudiée prospectivement chez des patients neutropéniques atteints de cancer. le plus fréquemment isolé des épisodes Quatre streptocoques viridans ont montré une sensibilité diminuée aux pénicillines MICs variait de à μg / mL, et les souches étaient résistantes aux CMI de ceftazidime allant de à & gt; μg / mL Patients porteurs d’une bactériémie streptococcique viridienne Les VSB qui ont développé des complications graves ont été comparés aux patients atteints de VSB sans complications. Mucosite orale sévère% vs%, respectivement; P =, chimiothérapie à forte dose avec cyclophosphamide% vs%, respectivement; P =, et la greffe allogénique de moelle osseuse% vs%, respectivement; P = étaient les seules variables significativement associées au développement de complications Ni une espèce spécifique de streptocoques viridans ni de résistance à la pénicilline n’était associée à l’apparition de complications. Le taux de mortalité était plus élevé chez les patients que chez les patients témoins% vs%, respectivement; P & lt; Les complications graves associées aux VSB surviennent principalement chez les patients recevant une chimiothérapie à forte dose avec du cyclophosphamide avant une greffe de moelle osseuse allogénique qui développent une mucite orale sévère; ces complications sont associées à un taux de mortalité élevé

Les streptocoques viridiens sont devenus une cause importante de bactériémie chez les patients neutropéniques atteints de cancer Ces infections ont traditionnellement été associées à une morbidité limitée, mais des complications graves telles qu’un choc septicémique et un syndrome de détresse respiratoire adulte ont été décrites sporadiquement ces dernières années En outre, la bactériémie streptococcique viridans VSB a été associée au développement du syndrome de choc streptococcique α-hémolytique, qui est caractérisé par un choc, SDRA, éruptions cutanées et insuffisance rénale aiguë Une combinaison des effets de la chimiothérapie cytotoxique et de l’infection elle-même, soit par la production d’une exotoxine, soit par l’induction de la libération de certaines cytokines, a été suggéré comme mécanisme pathogène. En particulier, une forte concentration d’IL- a été retrouvée chez des patients ayant un choc lié au VSB . Les VSB à risque de développer des complications graves n’ont pas été définies avec précision à ce jour. y, l’émergence ainsi que la propagation de souches multi-résistantes de streptocoques viridans devient un problème supplémentaire pour l’antibiothérapie empirique et la prévention de ces infections Les objectifs de la présente étude étaient de déterminer l’incidence, les caractéristiques cliniques, le risque facteurs de risque, la sensibilité aux antimicrobiens et l’issue des complications graves des VSB chez les adultes neutropéniques atteints de cancer

Patients et méthodes

L’étude a été menée dans un hôpital universitaire pour adultes à Barcelone, Espagne. La surveillance prospective de tous les cas de bactériémie est régulièrement effectuée dans notre établissement, et tous les cas sont enregistrés en utilisant un protocole assisté par ordinateur. La norfloxacine prophylactique est administrée par voie orale. deux fois par jour à des patients atteints de tumeurs malignes hématologiques neutropéniques ou susceptibles de développer une neutropénie induite par une thérapie cytotoxique La vancomycine a été ajoutée aux schémas thérapeutiques des patients chez lesquels on soupçonnait initialement une infection par des bactéries gram-positives, ainsi que ceux dont les états avaient été associés à la présence de ceftazidime ou d’imipénem plus amikacine. Les patients ayant subi une greffe de moelle osseuse ont reçu une chimiothérapie à fortes doses de cyclophosphamide mg / kg et une irradiation corporelle totale Gy comme conditionnements. Pour cette étude, nous avons analysé des données sur tous les épisodes patients neutropéniques avec cancer qui ont été documentés de janvier à décembre Le diagnostic de VSB a été établi par la présence de ⩾ séries d’hémocultures positives pour les streptocoques viridans. Les cas dans lesquels une seule hémoculture produisait ces bactéries n’étaient inclus que lorsque des signes de septicémie étaient présents. La neutropénie a été définie comme un granulocyte nombre de & lt; cellules / mm La mucite sévère était définie comme étant la présence d’ulcérations multiples couvrant plus de% de la muqueuse buccale. Les complications sérieuses du VSB comprenaient ce qui suit: choc septique défini comme tension artérielle systolique & lt; Nous avons défini le syndrome de choc streptococcique α-hémolytique comme un choc, un SDRA, une éruption cutanée et une insuffisance rénale aiguë. Nous avons défini le syndrome de choc streptococcique α-hémolytique comme un choc, un SDRA, une éruption cutanée aiguë et une insuffisance rénale aiguë. évaluer les facteurs associés au développement de complications graves, nous avons réalisé une étude cas-témoin dans laquelle les patients témoins étaient des patients neutropéniques avec cancer et VSB sans complications. Chaque cas de VSB a été apparié avec les patients témoins par date d’infection ± an. les cultures sanguines ont été identifiées par des méthodes phénotypiques et classées selon la taxonomie et la nomenclature proposées par Bruckner et Colonna Les tests de sensibilité aux antibiotiques pour déterminer les CMI ont été réalisés par une méthode de microdilution recommandée par le Comité national des normes de laboratoire clinique. à penici llin a été défini selon les critères NCCLS comme suit: sensible, CMI de ⩽ μg / mL; résistante intermédiaire, CMI de – μg / mL; et hautement résistants, les CMI de ⩾ μg / mL de streptocoques de Viridans étaient considérés comme résistants aux céphalosporines à spectre étendu lorsque la CMI était ⩾ μg / mL. ATCC et Staphylococcus aureus ATCC ont été utilisés pour le contrôle de la qualitéPour l’analyse des variables catégoriques, nous avons utilisé le test χ avec la correction de Yates ou le test exact de Fisher, selon le cas, et pour l’analyse des variables continues, nous avons utilisé le test t de Student P & lt; a été considéré comme statistiquement significatif

Résultats

Pendant la période d’étude, un total d’épisodes de bactériémie chez des patients neutropéniques avec cancer ont été documentés. Quatre-vingt-huit pour cent de ces cas de bactériémie ont été causés par Streptococcus mitis, Streptococcus salivarius, Streptococcus sanguis, Streptococcus milleri, et Streptococcus mutans Un cas de bactériémie a été causé par S mitis et S salivarius Les résultats des tests de sensibilité aux antimicrobiens pour ces souches sont présentés dans le tableau

Diapositives de tests de sensibilité aux antibiotiques pour les souches de streptocoques viridans isolés à partir de cultures d’échantillons de sang de patients neutropéniques avec cancerTable View largeTélécharger les résultats de tests de sensibilité aux antibiotiques pour souches de streptocoques viridans isolés à partir de cultures d’échantillons sanguins de patients neutropéniques avec cancerSérieuses complications associées à VSB survenues en% des épisodes Les caractéristiques des patients avec ces cas sont détaillées dans le tableau L’âge moyen des patients était de plusieurs années, tous les patients avaient des hémopathies malignes, et la moitié avait subi une greffe de moelle osseuse allogénique; autologue, tous les patients sauf un étaient numériquement granulocyte fortement neutropénique, & lt; Cellules / mm au moment de la bactériémie Les transplantés de moelle osseuse sont devenus bactéricides quelques jours après la période de transplantation, jours. Chez les patients%, des complications sont survenues au début de la bactériémie. Complications graves: ARDS plus choc septique, SDRA et septicémie choc Éruption cutanée était présente dans les cas patients%; le patient avait des macules érythémateuses et des papules réparties sur le visage et le tronc, et les deux autres présentaient une éruption cutanée généralisée. Seulement% des patients présentaient toutes les caractéristiques du syndrome de choc streptococcique α-hémolytique.

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients neutropéniques atteints de cancer qui ont eu une bactériémie streptococcique viridans et développé des complications gravesTable View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients neutropéniques avec cancer qui ont eu une bactériémie streptococcique viridans et développé des complications gravesS mitis était l’agent causal le plus fréquent des épisodes Quatre% des isolats ont montré une diminution de la sensibilité aux CIM pénicilline variait de à μg / mL, et les souches% étaient résistantes aux CMI de ceftazidime allant de à & gt; μg / mL Une souche MIC hautement résistante à la pénicilline, μg / mL de S mitis, a été isolée chez un patient atteint de bactériémie et de SDRA ayant déjà eu un épisode de bactériémie sans complication causé par une souche sensible. antibiothérapie empirique incluse antibiotiques appropriés vancomycine Dans l’ensemble, les patients sont décédés après une insuffisance multiviscérale. Deux d’entre eux ont eu une évolution fulminante et sont rapidement décédés après une bactériémie. Résultats de la comparaison entre patients neutropéniques avec cancer et VSB qui ont développé des complications graves et contrôlent des patients neutropéniques avec cancer et VSB sans complications sont montrées dans le tableau Les variables trouvées significativement associées aux complications étaient la mucosité orale sévère% vs%, respectivement; P =, chimiothérapie à forte dose avec cyclophosphamide% vs%, respectivement; P =, et la greffe allogénique de moelle osseuse% vs%, respectivement; P = Ni une espèce spécifique de streptocoques viridans ni de résistance à la pénicilline n’a été associée à l’apparition de complications P & gt; Le taux de mortalité était significativement plus élevé chez les patients témoins que chez les patients témoins% vs%, respectivement; P & lt;

Tableau View largeDownload slideRésultats de la comparaison entre les patients neutropéniques avec le cancer et viridans bactériémie streptococcique associée à des complications graves patients cas et neutropéniques avec le cancer et viridans bactériémie streptococcique sans complications contrôler les patientsTable Voir grandDownload slideRésultats de la comparaison entre les patients neutropéniques avec le cancer et la bactériémie streptococcique viridans associée à complications graves patients et patients neutropéniques avec cancer et viridans bactériémie streptococcique sans complications témoins patients

Discussion

Une étude clinique portant sur une grande série de patients neutropéniques adultes atteints de cancer et VSB a révélé que% des patients ont développé des complications graves. Bien que les rapports traitant spécifiquement de ces infections streptococciques virulentes chez l’adulte soient rares, l’incidence rapportée précédemment varie de% selon la population analysée. [,,, -] Dans notre étude, les complications les plus fréquentes associées au VSB étaient le SDRA et le choc septique, survenant concomitamment chez la moitié des patients. Il est intéressant de noter que les caractéristiques complètes du syndrome de choc streptococcique α-hémolytique étaient Ainsi, bien que ce syndrome soit considéré comme une complication caractéristique du VSB, il semble assez peu fréquent. À notre connaissance, une seule étude antérieure a spécifiquement analysé les facteurs prédisposants au développement de complications graves chez les patients atteints de VSB. cette étude, qui portait sur une population de receveurs de greffe de moelle osseuse, En fait, aucune complication n’a été documentée chez les patients adultes Notre étude a révélé que la mucosite orale sévère, la chimiothérapie à forte dose avec le cyclophosphamide et la greffe allogénique de moelle osseuse étaient les seuls facteurs significativement associée à l’apparition de complications Il convient de noter que l’administration de cyclophosphamide a été identifiée comme un facteur prédisposant aux complications plutôt que l’administration de cytosine arabinoside, qui a été le médicament le plus fréquemment associé à l’augmentation des infections streptococciques. La conclusion concorde avec un rapport antérieur décrivant cinq patients ayant reçu un traitement par cyclophosphamide comme condition préalable à une greffe de moelle osseuse et décédés de VSB et de choc Nous croyons donc que tout traitement chimiothérapeutique peut constituer un facteur prédisposant tant qu’il cause des lésions graves. muqueuse buccale, qui est un important portail d’ent Le taux de mortalité chez les patients atteints de VSB qui développent des complications est élevé En fait, seuls les patients ont survécu dans la présente étude L’augmentation des taux de morbidité et de mortalité associés aux VSB chez les patients neutropéniques ainsi que les nouveaux problèmes de résistance aux antimicrobiens Dans notre étude,% des streptocoques viridans isolés chez des patients présentant des complications présentaient une sensibilité réduite à la pénicilline et, plus important encore, environ la moitié de ces souches étaient résistantes à la CMI de la ceftazidime, ⩾ μg / mL, fréquemment administré en thérapie empirique Ainsi, dans les établissements où les souches de VSB sont fréquentes et résistantes, un traitement antibiotique empirique des épisodes fébriles doit inclure des médicaments actifs contre ces souches, tels que l’imipénème, les céphalosporines de quatrième génération et la vancomycine [ ,] Fait important, une étude récente des résultats de la bactériémie chez le patient s avec le cancer et la neutropénie ont constaté que les patients avec VSB qui n’ont pas reçu la vancomycine dans leur régime empirique initial étaient plus susceptibles de mourir que les patients qui l’ont reçu Notre étude et d’autres expériences , cependant, soulignent le fait que Malgré une couverture antibiotique empirique appropriée, le taux de mortalité chez les patients présentant des cas compliqués de VSB est trop élevé. On peut donc supposer qu’un traitement antibiotique est incapable de modifier le cours des événements une fois déclenchés les mécanismes pathogènes impliqués dans les complications graves. un traitement adjuvant avec des médicaments immunomodulateurs mériterait d’être évaluéSur la dernière décennie, les quinolones ont été largement utilisées comme agents prophylactiques chez les patients neutropéniques et ont été efficaces pour prévenir la bactériémie due aux organismes Gram négatif, mais une fréquence accrue de bactériémies streptococciques a été notée [, ] Ainsi, différents régimes antibiotiques ont été utilisés pour prévenir ces infections La pénicilline V orale ou la roxithromycine ajoutée au traitement aux fluoroquinolones a entraîné une réduction des cas de VSB Néanmoins, l’incidence croissante de l’infection par les streptocoques viridans résistants à la pénicilline et aux macrolides limite l’utilité de ces médicaments comme agents prophylactiques [-,] D’autre part, notre étude a identifié la mucite orale sévère comme facteur prédisposant important aux complications potentiellement mortelles du VSB. Bien que certaines mesures prophylactiques aient été étudiées , des stratégies plus efficaces pour prévenir la mucite orale induite par la chimiothérapie sont nécessaires. Les complications associées aux VSB surviennent principalement chez les patients atteints de mucite buccale sévère secondaire à une forte dose de cyclophosphamide en traitement de transplantation allogénique de moelle osseuse. Le taux de mortalité associé à ces complications étant élevé, de nouvelles stratégies de traitement et de prophylaxie de cette population de patients devrait être rapidement examiné gated