Changements dans la mortalité liée à l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine: analyse comparative des décès d’hospitalisés en et

Nous avons effectué une revue rétrospective des dossiers de patients infectés par le VIH et infectés par le VIH. Nous avons constaté une augmentation de la proportion de patients décédés d’une maladie non liée au syndrome d’immunodéficience acquise. prévalence de maladies définissant le SIDA, &%% des patients sont décédés avec un nombre de CD de & lt; La principale cause de décès était la pneumonie à Pneumocystis carinii PCP La non-observance thérapeutique et le nouveau diagnostic de l’infection par le VIH étaient les principales raisons pour lesquelles les patients ne recevaient pas de traitement antirétroviral. Les principales causes de décès non liés au SIDA étaient: Dans notre hôpital, le PCP demeure une cause importante de décès à l’ère de la multithérapie antirétrovirale hautement active, probablement parce que>% des patients infectés par le VIH qui sont décédés ne recevaient pas de multithérapie. être une cause majeure de mortalité à l’ère des HAART dans les populations où l’accès aux soins et l’observance du traitement HAART sont limités

Depuis l’introduction du HAART, la mortalité due aux maladies définissant le SIDA a diminué Les causes spécifiques de mortalité dans la population infectée par le VIH continuent d’être étudiées Une étude de Cleveland, Ohio, a examiné la cause du décès chez les personnes infectées par le VIH. les personnes ont montré que le pourcentage de patients décédés d’une maladie définissant le SIDA diminuait à l’ère HAART, de% à% en , alors qu’une étude en France suggérait que% des décès à l’ère HAART continuaient à être dus au SIDA Définition des maladies Certaines études sur des personnes infectées par le VIH suggèrent que la proportion de décès non liés au SIDA a augmenté à l’ère HAART [, -], alors que d’autres études n’ont trouvé aucun changement Une proportion croissante de décès Certaines études descriptives et de cohortes sur la mortalité ont révélé des cas de maladie hépatique, mais pas dans d’autres Nous avons mené une étude rétrospective des dossiers de patients décédés au Parkland Memorial Hospital de Dallas, au Texas, afin d’évaluer des causes spécifiques. f mort dans et en -, reflétant les décès avant l’introduction de HAART et plusieurs années après l’utilisation généralisée de HAART a commencé

Patients et méthodes

Nous avons déterminé la cause du décès par un examen des dossiers sur la base de données cliniques, de laboratoire et microbiologiques. Les rapports d’autopsie, lorsqu’ils étaient disponibles, ont également été utilisés pour déterminer la cause du décès, ainsi que le traitement antirétroviral et la pneumonie à Pneumocystis carinii. Pour les patients ayant plusieurs causes possibles de décès, les enquêteurs MJ, DS et DB ont examiné les dossiers, y compris les rapports d’autopsie disponibles, afin de déterminer la cause principale probable du décès. Définitions Dans les cas où aucune autopsie n’a été pratiquée, nous avons utilisé les définitions suivantes pour déterminer la principale cause de décès. Mort due à une maladie hépatique au stade terminal La SLD était définie comme la mort d’un patient. avec maladie hépatique sous-jacente et ⩾ des conditions suivantes: coagulopathie, saignement des varices oesophagiennes, encéphalopathie hépatique, syndrome hépatorénal oome, ou péritonite bactérienne spontanée La mort due à une PCP définie a été définie comme la mort d’un patient avec une insuffisance respiratoire et un résultat positif d’un test de dépistage direct des crachats. ⩾ des conditions suivantes: hypoxie, radiographies thoraciques compatibles montrant un infiltrat interstitiel, ou taux élevé de lactate déshydrogénase sans confirmation microbiologique d’un autre processus infectieux La mort par pneumonie bactérienne a été définie comme la mort d’un patient présentant des signes de radiographie thoracique compatible patchal alvéolaire infiltrats ou consolidation et une hémoculture résultat positif pour un pathogène bactérien ou des résultats compatibles de radiographie thoracique et des conditions suivantes: un résultat de culture d’expectoration révélant un pathogène connu pour causer une pneumonie bactérienne, température de fièvre de & gt; ° C, ou un niveau élevé de leucocytes polymorphonucléaires déterminés par un numération leucocytaire différentielle du sang périphérique La mort attribuable à une tumeur maligne a été définie comme la mort d’un patient ayant une tumeur maligne prouvée par biopsie et sans autre cause probable de décès La mort attribuable au sepsis a été définie comme la mort d’un patient présentant une hémoculture positive pour un agent pathogène bactérien mais sans pneumonie bactérienne et / ou hypotension réfractaire évidente nécessitant un traitement vasopresseur en l’absence d’une autre cause d’hypotension réfractaire. La mort due à l’infection par cytomégalovirus CMV a été définie comme la mort d’un patient atteint d’une maladie confirmée par biopsie. Pour les patients dont la mort était plus probablement due à d’autres causes, l’infection à CMV a été considérée comme une cause contributive Enfin, un patient était considéré comme étant mort d’une infection à Mycobacterium avium-intracellulare MAI si cette infection était prouvée par culture et aucune autre cause de Les autres termes utilisés dans cette étude ont été définis comme suit: La mort due à une maladie Les maladies attribuables à l’immunodéficience Les maladies à risque d’immunodéficience probables comprenaient les maladies ou les maladies de la catégorie B du CDC que nous considérions probablement comme des maladies de la catégorie C du CDC, mais pour lesquelles il n’y avait pas suffisamment de données pour une étude concluante acheter un produit. détermination Ces maladies comprennent par exemple la masse du SNC non diagnostiquée, toxoplasmose probable ou lymphome primitif du cerveau et la pneumonie bactérienne due à Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae-à-dire, la mort probable de pneumonie récurrente due à des maladies liées au VIH a été définie comme la mort d’un patient en raison d’un définissant le SIDA Maladie ou maladie probable liée à l’immunodéficience La base de données des consultations externes VIH a été consultée pour déterminer le nombre de visites effectuées par chaque patient dans les mois précédant le décès. Un patient était considéré comme ayant un fournisseur de soins primaires infecté par le VIH. au cours de l’année écoulée ou si un traitement spécifique à l’infection par le VIH avait été instauré Pharm Les données acy ont été examinées pour vérifier que le patient recevait HAART défini comme ⩾ médicaments antirétroviraux appartenant à ⩾ classes, dont les prescriptions ont été remplis dans les mois précédant le décès ou avaient une charge indétectable de VIH définie comme & lt; copies d’ARN du VIH / ml dans les mois précédant le décès Les patients ont été considérés comme ayant reçu une prophylaxie PCP si les dossiers de pharmacie ont montré recharges ordonnance pendant les mois avant la mort de triméthoprime-sulfaméthoxazole, pentamidine, dapsone, ou atovaquone Parce que les données pharmaceutiques ne sont pas disponibles pour, PCP Les données de la prophylaxie ont été déterminées par examen des dossiers Les données issues de l’examen des dossiers -% de patients mal classifiés, comparées aux données des registres de pharmaciesStatistiques SAS, version SAS Institute, ont été utilisées pour analyser les données Les comparaisons statistiques ont été faites test, le cas échéant, et test t de Student pour la comparaison des valeurs moyennes Toutes les analyses ont été terminées, et P ⩽ a été considéré significatif

Résultats

Un total de décès de personnes infectées par le VIH a été identifié: dans, dans, et dans les graphiques pour% des patients identifiés comme étant séropositifs qui sont décédés au cours de la période et% de la période en cours étaient disponibles pour révision. Les groupes étaient similaires en ce qui concerne l’âge et le sexe, mais les facteurs de risque du VIH étaient différents dans la période qu’ils ne l’étaient dans la période, avec les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes étant plus fréquente en période En période,% de patients étaient d’origine noire ou hispanique, comparé à% de période P = Aucun patient de période HAART reçu, qui n’était pas disponible en dépit de la disponibilité répandue après, seulement% de patients de période ont reçu HAART, et les patients avaient des niveaux d’ARN du VIH de & lt; copies / mL Le nombre de cellules CD médianes mesurées dans les mois suivant le décès était similaire dans les deux groupes. Le nombre de cellules CD n’était pas disponible pour% des patients dans la période et% de patients dans la période

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques, les groupes à risque d’infection par le VIH et les profils de patients liés au VIH dans une analyse comparative des décès des patients hospitalisés en période et en période tabulaireDécouvrez les caractéristiques démographiques, les groupes à risque d’infection par le VIH et les profils liés aux soins La comparaison des principales causes de décès dans chaque groupe est présentée dans le tableau Une tendance vers une diminution des maladies définissant le SIDA comme causes de décès a été observée Une diminution significative du nombre de décès dus La proportion de patients décédés à la suite d’une PCP probable ou définitive n’a pas changé entre les périodes. Il n’y a eu aucun décès dû au CMV, à l’AMI ou à la toxoplasmose au cours de la période parce que la proportion de décès attribuables les maladies associées au VIH ont diminué d’une période à l’autre, les maladies non liées au SIDA ont augmenté. les causes de décès non liées au SIDA dans les deux périodes étaient les infections et les ESLD Quatre patients dans la période sont morts d’hémorragies intracérébrales parenchymateuses et subarachnoïdiennes Les autres causes de décès dues à des maladies non liées au SIDA ne différaient pas entre les périodes

Tableau View largeTélécharger la diapositive Première cause de décès, par année, chez les patients séropositifs au VIH dans une analyse comparative des décès hospitalisés en période et en période Tableau Tableau détailléDisque principale de décès, par année, chez les patients séropositifs dans une analyse comparative des patients hospitalisés La pneumonie bactérienne et le sepsis étaient les types d’infections les plus fréquemment observés au cours des deux périodes. Douze des patients décédés d’une pneumonie bactérienne avaient des expectorations ou des hémocultures positives Aucune différence significative n’a été observée dans les types de pneumonie bactérienne entre les groupes. Sept patients sont décédés d’une infection à S pneumoniae Un décès est survenu pour chacun des organismes suivants: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli / Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, H influenzae et Rhodococcus equi Quatorze des patients décédés de septicémie non pneumoniae avaient des résultats positifs en hémoculture. ont été trouvés chez les patients septiques des deux périodes, ils comprennent a) ce qui suit: P aeruginosa n =, le patient ayant une infection concomitante avec K pneumoniae; Staphylococcus aureus n =; et E. coli, Campylobacter jejuni, ou Serratia marcescens eachContribuer les causes de décès Les causes de décès contributives ont été examinées pour les deux périodes En période, les patients% ont été considérés comme ayant une pneumonie ne répondant pas à la définition de PCP contribuant au décès. Période P = Aucune différence significative n’a été observée dans les autres causes de décès. Analyse stratifiée selon le nombre de HAART et de CD. L’analyse des décès stratifiés par les patients recevant HAART, présentée dans le tableau, est limitée à la période, quand la multithérapie était disponible. Les raisons pour lesquelles les patients ne recevaient pas de multithérapie étaient les suivantes:% des patients ne suivaient pas les schémas thérapeutiques, les patients% avaient un nouveau diagnostic d’infection par le VIH dans les mois suivant leur décès, les patients% ne pouvaient pas tolérer maladie du foie sous-jacente, les patients% avaient des données indisponibles, les patients% étaient incapables de tolérer HAART en raison d’effets secondaires ou prog rence du SIDA, et les patients ont été perdus de vue que l’un de ces patients a eu une infection au VIH diagnostiquée dans les mois de sa mort

Table View largeTélécharger la diapositiveCauses de décès chez les patients séropositifs au VIH, par HAART utilisationTable AgrandirDisque de téléchargementCauses de décès chez les patients séropositifs au VIH, par traitement HAARTLes patients qui ont reçu HAART avaient un nombre médian de cellules CD / μL similaire à ceux qui ont ne pas recevoir de cellules HAART / μL Les patients recevant HAART recevaient plus fréquemment une prophylaxie par PCP et avaient moins souvent un nombre de cellules CD de & lt; cellules / μL Une proportion significativement plus élevée de patients recevant un traitement antirétroviral sont morts de maladies non liées au SIDA Aucun patient recevant un traitement antirétroviral n’est mort des maladies suivantes définissant le SIDA: Infection à Cryptococcus, histoplasmose ou sarcome de Kaposi. Concernant les autres causes de décès Les principales causes de décès chez les patients recevant HAART étaient les infections bactériennes et l’ESLD, alors que chez les patients qui ne recevaient pas HAART, la principale cause de décès était PCPStratification des patients par le nombre de cellules CD ⩾ cellules / μL ou & lt; cellules / ul, indépendamment de la période, ont révélé des patients avec un nombre de cellules CD de & lt; Cellules / μL et patients avec un nombre de cellules CD de ⩾ cellules / μL Comme le montre la figure,% des patients avec un nombre de cellules CD de ⩾ cellules / μL sont morts d’ESLD, comparé à% de ceux ayant un nombre de cellules CD de & lt; cellules / μL P & lt; La PCP était la principale cause de décès chez les patients% qui avaient un nombre de cellules CD de & lt; cellules / μL, alors qu’aucun décès lié à la PCP n’est survenu chez des patients ayant un nombre de cellules CD de ⩾ cellules / μL P =

Figure Vue largeDownload slideLeading cause de décès, par nombre de cellules CD Toutes les comparaisons ont été faites par le test exact de Fisher Les définitions des causes de décès sont les suivantes: « sepsis », nonpneumonia causes de septicémie; Les «malignités», toutes les causes néoplasiques de décès liées au sida ou non associées au sida; et « pneumonie », toutes les pneumonies bactériennes, y compris celles dues à Streptococcus pneumoniae et à Haemophilus influenzae ESLD, maladie hépatique en phase terminale; PCP, pneumonie à Pneumocystis cariniiFigure View largeTélécharger la lameLire la cause du décès, par numération cellulaire CD Toutes les comparaisons ont été faites par le test exact de Fisher Les définitions des causes de décès sont les suivantes: « septicémie », causes de septicémie; Les «malignités», toutes les causes néoplasiques de décès liées au sida ou non associées au sida; et « pneumonie », toutes les pneumonies bactériennes, y compris celles dues à Streptococcus pneumoniae et à Haemophilus influenzae ESLD, maladie hépatique en phase terminale; PCP, Pneumocystis carinii maladie pneumoniaLiver Une même proportion de patients en période étaient l’hépatite C virus anti-VHC positif, ont été l’hépatite B antigène de surface HBsAg positif, a eu une histoire de la consommation excessive d’alcool, avait sous-jacente maladie du foie, ou avaient des taux élevés de transaminases alanine sérique à Toutefois, stratifiés par nombre de cellules CD, comme indiqué dans le tableau, chacun des éléments suivants était plus fréquent chez les patients ayant un nombre de cellules CD de ⩾ cellules / μL: positivité pour le VHC ou l’HBsAg, historique Une proportion significativement plus élevée de décès ESLD est survenue chez des patients ayant un nombre de cellules CD plus élevé, indépendamment des données de l’année de décès non montrées. Une analyse plus poussée de tous les patients décédés % des patients, le VHC a contribué à la maladie du foie; en% de, la maladie du foie était liée au virus de l’hépatite B; et, en% de, la consommation d’alcool a contribué à la maladie du foie Onze pour cent des patients atteints d’ESLD présentaient à la fois une positivité pour le VHC ou l’AgHBs et une consommation concomitante élevée d’alcool

Tableau View largeTélécharger la diapositive Facteurs de risque et indicateurs de maladie hépatique, stratifiés par nombre de cellules CDTable View largeTélécharger diapositive Facteurs de risque et indicateurs de maladie hépatique, stratifiés par nombre de cellules CD

Discussion

Chez les patients recevant une prophylaxie primaire par PCP Une augmentation significative de la proportion de décès non liés au SIDA est survenue entre et – Contrairement à d’autres études qui montrent une augmentation de la proportion de décès dus à une maladie hépatique , nous n’avons pas trouver un changement significatif dans la proportion de décès dus à cette cause Comme d’autres études , nous n’avons pas observé une augmentation de la proportion de décès dus à des infections non-SIDA. Cependant, ces étiologies étaient les plus courantes. Les changements dans l’évaluation diagnostique peuvent expliquer ces différences Comparaison des patients qui recevaient un traitement HAART à ceux qui ne présentaient pas de diminution de la prévalence du VIH. décès associés et une augmentation des décès non liés au sida Bien que nous n’ayons pas constaté de diminution significative des maladies définissant le SIDA chez nos patients sous TARV, d’autres études ont montré que e de HAART diminue le nombre de décès dus à des maladies définissant le SIDA [,,] HAART a également été associée à une diminution de la progression de la maladie et la mort chez les patients avec des numérations de cellules CD de & lt; cellules / μL Soixante-dix-sept pour cent de nos patients sous multithérapie antirétrovirale avaient un nombre de cellules CD de & lt; cellules / μL, mais% de ces décès étaient dus à des maladies non liées au SIDA Notre petite taille d’échantillon peut avoir empêché la détection de différences significatives dans les causes spécifiques de décès Malgré cette limitation, certaines tendances intéressantes ont été notées. Cependant, les patients décédés au cours de la multithérapie antirétrovirale (HAART) sont plus fréquemment décédés des infections non-SIDA chez les patients sous multithérapie. patients qui ne recevaient pas de HAART Des études de cohorte plus importantes sont nécessaires pour déterminer l’impact du HAART sur les décès dus à une maladie hépatique et à d’autres causes.Nombre de patients non infectés par le VIH et de patients non adhérents des décès de Noirs ou d’Hispaniques parmi les minorités infectées par le VIH ont augmenté dans notre hôpital de% à% en – Les enquêtes nationales montrent que l’incidence de Les minorités ethniques peuvent avoir un accès limité aux soins médicaux pour des raisons économiques, sociales et culturelles. Le statut socio-économique inférieur a été associé à une diminution de l’accès aux soins médicaux pour des raisons économiques, sociales et culturelles. Les efforts visant à améliorer le diagnostic précoce et l’observance du traitement médical peuvent réduire le taux de mortalité dans cette population. Nos données démontrent que la principale cause de décès chez les patients décédés avec un nombre de cellules CD de ⩾ cellules / μL was ESLD La découverte que% de nos patients sont morts avec un nombre de cellules CD of cellules / μL dans les deux et – diffère des résultats d’une étude de Boston dans laquelle la proportion de patients qui sont morts avec un nombre de cellules CD ⩾ cellules / μL a augmenté de% in à% in – Une explication possible de l’augmentation des décès dus à l’ESLD de l’étude de Boston pourrait être la plus grande proportion de patients de Boston qui meurent avec CD nombre de cellules ⩾ cellules / μL Parce que la proportion de patients qui sont morts avec un nombre de cellules CD of cellules / μL n’a pas changé au fil du temps dans notre étude, nous n’avons pas observé une augmentation de la proportion de décès dus à ESLD Comme dans toute étude rétrospective, nous ne pouvons pas exclure les biais, mais nous avons utilisé des définitions cohérentes pour minimiser les biais potentiels. Probablement que le PCP reste une cause importante de décès dans notre population. De plus grandes études de cohorte prospectives à l’ère HAART sont nécessaires pour définir l’impact de HAART sur l’évolution du Dans notre étude, une tendance vers une diminution des décès dus à une maladie définissant le SIDA s’est produite à l’ère HAART par rapport à l’ère pré-HAART. Cependant, le PCP reste un causes de décès Les principaux décès non liés au sida étaient dus à des infections non définies par le SIDA et à la maladie de Lyme dans les deux périodes. Dans le sous-groupe de patients ayant un nombre de cellules CD de ⩾ cellules / μL, l’ESLD était la principale cause de décès. la prévention et le traitement de l’alcoolisme, de l’hépatite B et de l’infection par le VHC peuvent avoir un impact important sur les décès dus à l’ESLD chez les patients infectés par le VIH recevant un traitement HAART. cellules / μL et près de la moitié de ces patients décédés ne recevaient pas de multithérapie au moment du décès. Des stratégies pour améliorer le diagnostic précoce et maximiser l’observance du traitement peuvent améliorer la survie des populations à haut risque.

Remerciements

Un merci spécial à Lori Fischbach et Rajeev Jain, pour avoir revu l’article en manuscrit, et à Jill Hester, pour la collecte de données