Caractérisation clinique et virologique des virus de la varicelle-zona résistants à l’acyclovir isolés chez les patients atteints d’un syndrome d’immunodéficience acquise

Nous avons étudié la résistance clinique à l’acyclovir des infections par le virus varicelle-zona VZV chez les patients atteints du syndrome d’immunodéficience acquise, et nous avons corrélé avec les analyses virologiques. Onze patients ayant des infections à VZV traités par acyclovir, mg / kg / jour par voie intraveineuse ou g / jour, administré par voie orale ont été inclus dans l’étude en raison de l’échec des jours de traitement acyclovir La sensibilité des isolats de VZV à l’acyclovir a été testée en utilisant un essai de réduction de plaque pour déterminer la concentration inhibitrice% IC de l’acyclovir et le SI IC du patient. de la souche de référence à l’acyclovir Le gène de la thymidine kinase TK, qui supporte la résistance, a été séquencé sur des produits amplifiés Seuls les patients avaient une augmentation significative du CI comparé au CI de la souche de référence SI de ⩾, et une mutation dans le Gène TK Pour les autres patients, la résistance clinique n’a pas été confirmée par les résultats virologiques: le SI était & lt ;, et aucune mutation n’a été détectée dans les savoirs traditionnels toux chez l’enfant. gène Étant donné qu’aucune souche résistante à l’acyclovir n’est apparue pendant une période plus courte, nous suggérons une augmentation de la durée du traitement à des jours avant que la résistance à l’acyclovir ne soit soupçonnée

Le virus varicelle-zona VZV est responsable de l’herpès zoster chez les patients immunodéprimés infectés par le VIH. Selon les directives publiées, les infections à VZV sont traitées par un traitement d’un jour par acyclovir administré par voie intraveineuse avec au moins mg / kg tid ou mg / m par jour [ ,], ou par voie orale, à mg fois par jour [,,] Les infections à VZV résistantes à l’acyclovir sont définies par l’apparition de lésions persistantes après des jours de traitement par l’acyclovir Depuis le premier cas rapporté par Pawha et al. La dissémination viscérale, en particulier dans un contexte neurologique, est le principal risque chez les patients profondément immunodéprimés. Les infections à VZV résistantes à l’acyclovir ont un mauvais pronostic: presque tous les patients meurent dans les mois qui suivent le diagnostic. [, -] Le support génétique de la résistance à l’acyclovir est souvent une mutation unique dans le gène de la thymidine kinase virale TK, nécessaire pour phosphoryler l’acyclovir en acyc. lovir monophosphate Les deuxième et troisième phosphorylations conduisant à la forme active de l’acyclovir sont réalisées par la thymidine kinase cellulaire. Les mutations ponctuelles sont localisées n’importe où dans le gène TK. Dans les sites fonctionnels putatifs, un site de liaison à l’adénosine triphosphate et un site de liaison nucléotidique. substitution d’un seul acide aminé; toutefois, en dehors de ces sites, les mutations consistent plus souvent en un «arrêt du codon» prématuré La résistance à l’acyclovir in vitro est habituellement corrélée avec la résistance clinique, sauf dans quelques cas Nous avons mené une étude rétrospective des cas les infections cliniques au VZV étaient cliniquement résistantes à l’acyclovir, et nous avons analysé la corrélation entre les données cliniques et les résultats virologiques

Matériaux et méthodes

Les critères d’inclusion des patients consistaient en une résistance clinique à l’acyclovir, qui a été définie par l’apparition de lésions persistantes malgré la prise d’un traitement par l’acyclovir & gt; mg / kg / jour; patient reçu g / jour pendant au moins jours, sur la base de la définition de la résistance à l’acyclovir précédemment rapportée L’information clinique a été recueillie au moyen d’observations médicales fournies par plusieurs centres médicaux Hôpital Pitié-Salpetrière, Paris; Hôpital de Bordeaux, Bordeaux; Hôpital Ambroise Paré, Boulogne; et Necker-Enfants Malades Hospital, Paris Onze patients ont été sélectionnés Les principales caractéristiques cliniques sont résumées dans le tableau Critères d’exclusion: traitement inapproprié moins de jours ou mg / kg d’acyclovir par jour et absence d’isolement du VZV dans les lésions cutanées

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques principales des patients atteints du virus varicella-zoster clinique résistant à l’acyclovir VZVTable View largeTélécharger les principales caractéristiques des patients présentant un virus varicella-zoster clinique résistant à l’acyclovir VZV infectionsVZV isolats Des échantillons VZV ont été obtenus et soumis au département de virologie de La Hôpital Pitié-Salpêtrière considéré comme un laboratoire de référence pour les herpèsvirus ayant un test de sensibilité à l’acyclovir in vitro effectué en cas d’échec de l’acyclovir Pour chaque patient, seul l’isolat obtenu après résistance à l’acyclovir était disponible Les isolats de VZV ont été obtenus après inoculation sur les cellules fibroblastiques MRC- La présence d’une infection au VZV a été reconnue par son effet cytopathogène typique sur les cellules MRC. Deux souches sensibles ont été utilisées: soit la souche vaccinale Oka, soit la souche de laboratoire Cha, issue d’un enfant atteint de varicelle. qui n’avait jamais reçu d’acyclovir Test de sensibilité aux antiviraux La sensibilité du VZV à l’acyclovir a été évaluée par la détermination de la concentration d’acyclovir qui réduit la réplication virale par IC en utilisant le test de réduction de l’antigène tardif En bref, ce test a été réalisé avec différentes dilutions avec différentes concentrations antivirales; h après l’infection, une réduction de la synthèse de l’antigène tardif VZV a été détectée par coloration immunoperoxydase avec des anticorps spécifiques Les foyers ont été comptés sous un microscope optique IC a été déterminé comme décrit ailleurs Le test a été réalisé – généralement en double, mais pour patients patients et, il a été effectué qu’une seule fois et comparé à une souche de référence sensible qui a été analysée dans la même expérience Selon des données publiées ailleurs [,,, -], nous avons sélectionné un indice de susceptibilité SI; Isolat de patient CI / isolat de référence IC de ⩾ comme seuil pour isoler les isolats VZV résistants et sensibles SI a été calculé pour éviter la variabilité entre les différentes méthodes de détermination de la susceptibilité et entre les différentes expériences réalisées avec la même méthode amplification et séquençage du gène TK gène bp et séquence adjacente, nous avons utilisé les amorces PCR et le protocole décrit ailleurs par Lacey et al dans Pour optimiser l’efficacité, les paramètres ont été modifiés: l’utilisation du thermocycleur Biometra Biotron avec le nombre de cycles réduits de à et le dernier Le produit de PCR principal obtenu a ensuite été purifié en utilisant le kit de préparation PCR Wizard Promega, sauf pour le produit de PCR pour les patients et qui avait été étudié ailleurs Le séquençage de l’ADN a été effectué sur les deux brins par un société qui utilise le test de terminaison de colorant et le séquenceur ABI PE Applied Biosystems, sauf chez les patients qui ont été décrits ibed ailleurs La séquence d’ADN a été analysée à l’aide du navigateur de séquences logicielles, et le gène TK de chaque patient a été comparé au gène TK de la souche Dumas, la première souche sensible à l’acyclovir décrite dans la littérature

Résultats

Pour le patient, aucune donnée n’était disponible concernant le traitement de son zona initial, mais il était courant de traiter tous les cas d’infection par le VZV chez les patients infectés par le VIH. Ce traitement antérieur avait été Administré ponctuellement ou à long terme pour la récurrence de l’herpès ou pour le zona antérieur avant la suspicion de résistance au VZV à l’acyclovir Parmi les patients, il y avait une éruption du zona avec les aspects habituels et des lésions hyperkératosiques, croûteuses et ulcérées, souvent limitées ou lésions Le nombre moyen de cellules CD lymphocytaires était × cellules / L, – × cellules / L, et le nombre moyen de cellules CD lymphocytaires était × cellules / L La durée du traitement par acyclovir variait de quelques jours à plusieurs mois durée médiane de l’acyclovir traitement, jours Pour au moins les patients étaient inconnus pour le patient, le traitement par l’acyclovir a été poursuivi, par voie intraveineuse ou orale, et conduit à guérir Pour les autres patients, les médicaments antiviraux alternatifs du foscarnet ou de la sorivudine ont été introduits. Les résultats de l’étude phénotypique sont résumés dans le tableau IC et les valeurs SI étaient comprises entre μM et μM et & lt; et, respectivement, trois des patients avaient un SI de ⩾ les valeurs IC étaient & gt; μM, μM et μM pour les patients,, et, respectivement

Tableau View largeDownload slideRésultats de la caractérisation phénotypique et génotypique des isolats VZV du virus varicelle-zona récupérés chez des patients infectés par le VZV cliniquement résistants à l’acyclovirTable View largeTélécharger les résultats de la caractérisation phénotypique et génotypique des isolats VZV du virus varicelle-zona VZV qui était cliniquement résistant à l’acyclovir Une comparaison des séquences du gène TK de tous les isolats de VZV à celle de la souche Dumas, la souche de référence VZV pour les analyses génotypiques a montré que chacun des isolats avait une substitution de S- → L trouvé dans presque tous les isolats de VZV décrits ailleurs par des chercheurs autres que Dumas [,,,] Seuls les patients avec un SI de ⩾ présentaient une mutation supplémentaire dans le tableau des gènes TK Les changements dans le gène TK différaient de ceux obtenus chez d’autres patients: pour chaque isolat, une mutation unique a été trouvée parmi ces isolats résistants au VZV, des substitutions chez les patients et une délétion chez le patient ont été détectées dans une zone où d’autres points de mutation ont été décrits ailleurs

Discussion

La substitution ponctuelle L → P peut expliquer pourquoi les IC et SI sont faiblement augmentés Cette mutation est localisée dans une zone déjà impliquée dans la résistance à l’acyclovir par la souche J de Boivin et al , qui a signalé un arrêt prématuré des codons à l’acide aminé position proche de notre mutation acide aminé Selon ce que l’on sait du virus de l’herpès simplex TK, ce site terminal sur les savoirs traditionnels est important pour la stabilité enzymatique En ce qui concerne ce patient âgé, il est à noter que le nombre de CD était Cependant, en raison de la transmission maternofœtale du VIH, nous supposons que cet enfant n’avait pas établi une immunité complète contre le VZV après son cycle primaire. Infection par le VZVLa sévérité de l’immunosuppression est un facteur de risque important pour l’apparition de la résistance à l’acyclovir. Ainsi, le patient, qui présentait des facteurs supplémentaires d’immunodépression, tels que le lymphome, Le patient était le seul patient avec une infection disséminée qui a débuté par une lésion persistante et croûteuse après cicatrisation du zona. La mutation résultante consistait en une protéine tronquée TK et une corticothérapie. En raison de la grande taille de la délétion, on peut supposer que cette délétion a conféré une réduction marquée de la susceptibilité à l’acyclovir. Ces patients sont décédés dans les mois qui ont suivi leur présentation. patients rapportés ailleurs Le patient est décédé avec la persistance des lésions après un mois de traitement avec foscarnet Patients et a été guéri avec du foscarnet; cependant, ils sont également décédés, sans récidive du VZV et des mois après la guérison des lésions, respectivement Foscarnet, un médicament dont le métabolisme ne dépend pas des TK, est la principale alternative thérapeutique en cas d’échec de l’acyclovir. al et% de patients de l’étude de Breton et al Nous avons été surpris que, pour les autres patients – également sélectionnés à cause de lésions persistantes après des jours de traitement par acyclovir, la résistance clinique n’ait pas été confirmée par des résultats virologiques. Il est bien connu que les aspects cliniques des lésions causées par le VZV résistant à l’acyclovir sont souvent atypiques – ils sont peu nombreux, croûteux, hyperkératosiques et localisés . Cependant, ces aspects ne sont pas spécifiques à la résistance antivirale. chez les patients présentant une résistance virologique – La résistance virologique ne peut pas être déduite sur la base de toute caractéristique clinique des lésions L’aspect chronique semble être s en effet, dans notre étude, les patients,, et avaient guéri avec la prolongation de la thérapie acyclovir, ce qui est en accord avec nos résultats virologiques de la sensibilité à l’acyclovir Cette évolution clinique suggère que la durée du traitement doit être augmentée à & gt; jours avant la suspicion d’une souche de VZV résistant à l’acyclovir. Dans une étude publiée ailleurs, le patient a été guéri par la sorivudine, un médicament dont le métabolisme dépend de la TK virale avec une activité accrue – plus élevée que celle de l’acyclovir [ ] Le patient avait un profil de susceptibilité inhabituel. Bien que le SI était & lt ;, le CI est élevé pour un isolat sensible; nous émettons l’hypothèse que cet isolat est, en fait, une population mixte composée à la fois de souches résistantes à l’acyclovir et sensibles à l’acyclovir. La souche résistante à l’acyclovir est proportionnellement suffisante pour augmenter la CI, mais dans une proportion trop faible pour être amplifiée. La technique utilisée permet la détection d’une population double seulement si la population mineure est de & gt;% Si on prend en compte les patients -, qui ont une sensibilité virologique à l’acyclovir, et les patients, et en particulier qui ont simplement besoin de plus de temps pour guérir avec l’acyclovir, car la persistance de l’infection par le VZV était principalement le résultat d’une déficience de l’hôte, nous suggérons l’introduction de la notion de «retard de cicatrisation». D’une part, il est nécessaire de poursuivre l’acyclovir, médicament faiblement toxique dosage et pour une plus longue période pour permettre la guérison de ces lésions, au lieu de passer au foscarnet, un médicament hautement toxique D’un autre côté, le traitement doit être changé assez tôt et prio À l’apparition d’une souche de VZV résistante à l’acyclovir in vitro Aucune souche résistante n’a été trouvée dans notre étude ou dans la littérature dans un délai inférieur à des semaines Par la suite, nous suggérons de modifier la définition précédente de la résistance au VZV acyclovir. et que la durée du traitement par acyclovir doit être prolongée à des semaines avant que la résistance ne soit suspectée. La sensibilité in vitro doit être déterminée en même temps pour isoler les isolats résistants des isolats sensibles.

Remerciements

Nous remercions le professeur F Freymuth, pour le don de la souche Cha, ainsi que les Dr P Quartier, M Burgard et B Masquelier, qui ont fourni des souches